焦作市人民医院神经内科一区 河南焦作 454002
自发性蛛网膜下腔出血（SAH）多为脑底或脑表面血管病变（如先天性动脉瘤、脑血管畸形、高血压脑动脉硬化所致的微动脉瘤）破裂，血液渗入蛛网膜下腔所致的急危重症脑血管病之一，其占急性脑卒中的10%左右，病死率高达45%，存活着也可致明显的神经功能损害，严重影响患者预后[1]。脑积水为其常见的并发症之一，本文通过对动脉瘤性SAH后慢性脑积水形成的相关危险因素进行回顾性分析，以期对aSAH后慢性脑积水的早期防治提供依据。
1.资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2006-2013年我院神经内科收治的自发性SAH患者的完整资料。入选标准：所有患者入院时①均经头颅CT或腰穿证实为蛛网膜下腔出血；②均行数字减影血管造影成像（DSA）确诊为动脉瘤性SAH，（aSAH）；③存活时间>3周。排除标准：①动静脉畸形、烟雾病、颅内肿瘤或转移瘤、血液系统疾病、颅内静脉系统血栓和脑外伤以及继发性SAH等；②患者在发病前已经存在脑积水或发病时即做CT已存在脑积水影像改变的；③发病后为提供CT影像结果的；④发病后3周内死亡的以及失访者。根据以上的纳除标准，入组患者共82例，其中男53例，女29例，年龄32-80岁，平均（46.83±11.81岁）。
1.2动脉瘤致蛛网膜下腔出血后并发慢性脑积水的影像学标准：
每位患者在发病后平均5天行头颅CT检查1次，动态观察头颅CT的影像结果。头颅CT脑积水的诊断标准：依据Hensson脑室指数[2]，即尾状核平面侧脑室前角宽度与同平面颅内板间的宽度比值进行诊断，高于正常年龄的水平上限值为脑积水，<36岁为0.16，36-45岁为0.17，46-55岁为0.18，56-65岁为0.19，66-75岁为0.2，76-85岁为0.21，86-100岁为0.25。
1.3 aSAH后慢性脑积水相关因素的选择
查阅文献报道[3-5]，SAH后脑积水的危险因素有：年龄、性别、有无高血压病史、动脉瘤的位置、数目，有无再发出血，出血是否破入脑室、入院时Hunt-Hess分级以及吸烟史、饮酒史等。
1.3.1 Hunt-Hess分级 Ⅰ级：无症状或轻微头痛；Ⅱ级：中-重度头痛，脑膜 刺激征、脑神经麻痹；Ⅲ级：嗜睡、意识混沌，轻度局灶性神经缺失；Ⅳ级：昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱；Ⅴ级：深昏迷、去大脑强直、濒死状态[6]。分级越高，表示症状越重。
1.4统计方法
应用 SPSS 17． 0 软件对数据进行统计分析，计量资料以均数 ± 标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 χ2检验；采用多因素Logistic 二元回归分析动脉瘤性蛛网膜下腔出血后发生慢性脑积水的危险因素，P ＜0．05 为具有统计学意义。
2.结果
2.1 aSAH后慢性脑积水的相关因素分析 本研究入组患者82例，发生脑积水的有12例，约占15%，针对本研究中所选定的危险因素：年龄、性别、有无高血压病史、动脉瘤的位置、数目，有无再发出血，出血是否破入脑室、入院时Hunt-Hess分级以及吸烟史、饮酒史进行评估，见下表：
3.讨论
aSAH是临床上最常见的急性脑血管病之一，脑积水是其最常见的并发症。据统计显示，aSAH后急性脑积水的发生率为15-20%，慢性脑积水的发病率为6-67%，平均为20%左右[7]，发病率较高，其临床主要表现为痴呆、步态异常和尿失禁，导致患者致残致死，给患者家属以及家庭和社会带来巨大的经济压力和社会压力。
如何做到早诊断、早治疗，预防慢性脑积水的发生发展，最大限度的减少患者、家庭及社会的负担，是我们临床工作者应想办法解决的一个难题，由于目前aSAH后脑积水的发生机制仍不明确，目前多认为是aSAH后脑脊液中转化生长因子-β1（TBF-β1）升高致蛛网膜及蛛网膜下腔等部位的纤维增生，从而导致CSF循环障碍，形成慢性脑积水[8]，我们也在幼鼠动物试验中行软脑膜细胞培养，并得出TBF-β1促脑膜纤维化形成[9]，但仅仅限于动物试验，故研究和探讨相关影响因素具有重要的临床意义。
有关aSAH后并发慢性脑积水的相关因素报道颇多，但各家报道结果相差较大，本研究将导致慢性脑积水的多个可以危险因素进行统计分析得出：①较高的Hunt-Hess分级：入院时较高的Hunt-Hess分级是其首要的相关因素，并且是脑积水形成的独立危险因素，在以往的各项研究中均得到证实，我们的研究也与其一致。有报道称aSAH患者中Hunt-Hess分级在Ⅲ-Ⅳ级的患者发生率为32.8%，Ⅰ-Ⅱ级患者仅为9.2%。也有学者认为虽然慢性脑积水的发生率随着Hunt-Hess分级增高而增加，但仍不能对脑积水的发展具有稳定的预测价值[10]；②再出血：有报道称aSAH发生的次数与慢性脑积水相关，2次以上的出血后导致严重的脑脊液循环受阻以及蛛网膜下腔纤维化，从而导致脑积水，我们的报道中有14例为2次以上出血，发生脑积水的比例为1/6，明显升高，与报道一致；③高龄：在Huo等[11]的研究中，60岁以上的aSAH患者中脑积水的发生率明显高于60岁以下的aSAH患者，其分别为27.8%及7.9%，提示高龄是脑积水的危险因素，我们的研究中60岁以上的占25%，与报道接近，分析可能的原因是老年患者因脑萎缩蛛网膜下腔增大，蛛网膜下腔出血弥漫而广泛，且脑脊液吸收功能减弱，蛛网膜纤维化易发生所致；④动脉瘤的位置：有研究报道，后循环动脉瘤SAH脑积水发病率较高，其次为前交通动脉瘤，而大脑中动脉和颈内动脉瘤脑积水发生率较低，这与我们的研究也具有较高的一致性，我们的研究中，后循环动脉瘤发生率为40%，前交通动脉瘤发生率为（30%）；⑤出血破入脑室：文献报道，出血破入脑室也是导致慢性脑积水的一个危险因素，但由于在目前出现该类情况后通常采取脑脊液置换术，对其形成脑积水有很好的阻止作用，使得临床上发现率降低，我们也在出血破入脑室的患者中行脑脊液置换术，发现其发生脑积水的发生率只有（2%）。另外吸烟、饮酒、高血压、性别在危险因素中也被纳入其中，但在本研究中未见有明显的显著性影响。
综上所述，aSAH后慢性脑积水形成是多因素共同作用的结果，本研究中发现，较高的Hunt-Hess分级、再出血、高龄、动脉瘤的位置、出血破入脑室是致aSAH脑积水形成的重要危险因素，故在临床工作中应予以重视，做到早发现、早诊断，并积极采取脑脊液引流、置换等措施，阻止病情进展，从而减少其脑积水的发生，并改善其预后。
参考文献：
[1]Nanda A，Sonig A，Banerjee AD，et al． Microsurgical managementof Giant intracranial aneurysm：A single surgeon experience fromLouisiana state university，Shreveport［J］． World Neurosurg，2012．［Epub ahead of print］
[2]HIRASHIMA Y，HAMADA H，HAYASHI N，et al.Independent predictors of late hydrocephalus in patients with aneurys mal subarachnoid hemorrhag- analysis by multivariate logistic regression model[J].Cerebrovasc Dis，2003，16（3）：205- 210.
[3]姚继国，孙晓江.颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者临床预后危险因素研究[J].中国老年学杂志，2007，27（8）：1582- 1584.
[4]Kwon J，Sung S，Song Y，et al. Predisposing factors related to shunt-dependent chronic hydrocephalus after aneurismal subarachnoid hemorrhage.J Korean Neurosurg Soc， 2008，43（4）：177-181.
[5]郑艳明．动脉瘤性蛛网膜下腔出血80例临床分析［Ｊ］．中国医药指南，2012，10（23）：265-266.
[6]权涛，何旭英，李西锋，等． 多发动脉瘤并发蛛网膜下腔出血患者预后相关因素分析［J］．中华神经医学杂志，2012，11（2）：152-155．
[7]张峰，刘建峰，李鹏，等．动脉瘤性蛛网膜下腔出血后症状性脑血管痉挛的相关因素研究进展［J］．中国全科医学，2012，21（21）：2378-2380.
[8]Aliev G，Miller JP，Leifer Dw，et a1．UItrastructural analysis of a murine model of congenital hydrocephalus produced by
overexpression of transforming growth factor-betal in the centralnervous system[J]．J Submicroscs Cyol Pathol，2006，38（2-3）：85-91．
[9]李合华，李彤，韩素改，魏丽红，张平，等.转化生长因子-β对大鼠脑膜间皮细胞结缔组织生长因子表达的影响［J］．中华脑科疾病与康复杂志（电子版），2011，2
[10]DORAI Z，HYNAN L，KOPITNIK T，et al.Factors related tohydrocephalus after aneurismal subarachnoid hemorrhage[J].Neu-rosurgery，2008，52（4）：763- 769.
[11]HUO G，TANG M，FENG Q，et al.Chronic hydrocephalus afteraneurismal subarachnoid space hemorrhage[J].Acta NeurochirSuppl，2011，110（2）：189- 192.
论文作者:魏丽红,杨加青,郑献召,宋学云
论文发表刊物:《健康世界》2014年23期供稿
论文发表时间:2016/4/5
标签：脑积水论文; 动脉瘤论文; 蛛网膜论文; 患者论文; 因素论文; 脑室论文; 脑脊液论文; 《健康世界》2014年23期供稿论文;