卢国良
（佛山市中医院骨科 广东 佛山 528000）
【摘要】 目的：探讨三叶草解剖锁定钢板治疗肱骨大结节骨折的临床疗效。方法对2013年12月至2014年12月我院应用三叶草解剖锁定钢板治疗的15例肱骨大结节骨折患者进行回顾性分析。所有病例均为闭合性损伤且骨折移位均>5 mm，其中7例伴肩关节前脱位，受伤到手术时间为2～5 d(平均3.5 d)。对骨折愈合时间、术后肩关节Constant评分、并发症等进行随访研究。结果：15例患者均获随访。随访时间6～22个月，平均17．2个月。平均骨折愈合时间为9．4周(8～14周)。Constant评分为90．6±4.0分(77～95分)，其中优12例(80.0％)，良2例(13.3％)，中1例(6.7％)，差0例。优良率达93.3％。所有病例均无肩关节再次脱位、切口感染、局部皮肤麻木、肩峰下撞击、骨不愈合、大结节再移位、内固定松动等并发症。结论：三叶草解剖锁定钢板治疗单纯肱骨大结节骨折可获得满意疗效，具有血供破坏少、骨折固定稳定和早期活动等优点，是一种安全、有效的治疗方法。
【关键词】骨折；肱骨大结节；锁定钢板；手术治疗
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）10-0091-02
肱骨大结节骨折占肱骨近端骨折的14％～21％[1]，约占需手术治疗的肱骨近端骨折的5％[2]。肱骨大结节作为肩袖肌附着点，骨折时受冈上肌、冈下肌牵拉可发生二次移位，可导致肩关节动态稳定性降低，肩关节外展、外旋功能下降。以往对肱骨大结节骨折的重视程度不够，多以保守治疗为主。一般认为，95％肱骨大结节骨折属于无移位或仅有很小移位的骨折。可采用保守治疗，然而对有移位的肱骨大结节骨折采用保守治疗常造成患者肩关节功能不良[2]。Neer[3]于1970年提出肱骨近端4部分骨折分型，将肱骨近端骨折分为6种类型。并提出以移位≥1 cm或成角≥450作为肱骨近端骨折的手术指征。但目前大多数学者认为，即使大结节后上方移位5mm，也将导致明显的肩峰下撞击症状，因此主张对移位>5 mm的大结节骨折采用手术治疗L2^阳，更有学者提出对运动员与强体力劳动者，若大结节移位>3mm，即有手术指征。虽然目前针对肱骨近端3部分、4部分骨折内固定物种类繁多，然而针对肱骨大结节骨折的固定方法主要包括螺钉固定、张力带固定、缝合同定、肱骨近端锁定钢板。我们将符合肱骨大结节的三叶草解剖型钢板应用到肱骨大结节骨折的固定治疗中，取得了良好的临床疗效。现报告如下。
1.资料与方法
2013年12月至2014年12月，我院应用三叶草解剖型钢板治疗15例肱骨大结节骨折，其中7例伴有肩关节前脱位；男性12例，女性3例；年龄25～60岁，平均40岁；交通事故伤10例，运动伤2例，摔伤3例；左肩10例，右肩5例，优势侧均为右侧。所有病例均为闭合性损伤，受伤至手术时间为2～5 d(平均3.5 d)。术前摄肩关节前后位及侧位x线片。
手术采用臂丛或全麻麻醉，患肩垫高，取三角肌前中束间隙人路，注意切口不能超过肩峰远端5cm，以免损伤腋神经；切开皮肤和皮下组织，钝性分离三角肌长度不超过4cm；向前后两侧牵开三角肌，用可吸收缝线于三角肌远端缝扎三角肌纤维，防止牵拉过程中进一步向下劈裂三角肌而损伤腋神经；显露骨折移位的大结节，清理骨折端之间软组织及血肿，骨折复位后可予2根1.5 m克氏针临时固定；透视满意后，置入三叶草解剖型钢板，近远端锁钉固定，透视及活动肩关节+证实固定牢靠、无肩峰下撞击。术中若见有肩袖损伤，则予0号爱惜邦不可吸收缝线(Ethibond)进行修补。
术后常规抗炎、消肿、止痛对症支持治疗，颈腕带悬吊伤肢2周。术后第3天即可开始行肩关节被动活动，但应避免早期肩关节内旋和内收；术后3周开始行肩关节主动活动练习，鼓励患侧手参与日常生活活动，如洗脸、刷牙、梳头等；术后6周开始行主动患肩全范围活动；术后8周在肩关节全范围活动的同时可逐渐加强力量训练。
2.结果
全部15例均获得随访，平均随访时间17.2个月(6～22个月)。手术切口均一期愈合．平均骨折愈合时问9.4周(8～14周)。所有病例无局部皮肤麻木．无三角肌无力、萎缩，无肩峰下撞击、骨不愈台、大结节再移位，无内固定松动, 无发生肩关节再脱位等情况。按照最后随访Constant评分，平均分90.6±4.0，其中优10例(80％)，良2例(13.3％)，中1例6.7％)，差0例，优良率达93.3％。所有病例前举平均155。(14f)。～170。)，侧方外展抬肩150。(130。～160。)，水平位外旋平均155°（140°～170°)，水平位内旋平均70° (50°～90°)。典型病例见图1～2：男性，52岁，跌倒致左肩关节脱位伴肱骨大结节骨折，受伤至手术时间3d，术后功能良好。
3.讨论
肱骨大结节作为肩袖肌的附着点．其骨折对肩部活动的影响主要是肩袖肌的功能障碍和骨折块后上方移位引起的肩峰撞击，即使轻度上方移位，也可引起肩峰下撞击的发生[4]。因此，当大结节骨折移位可能影响肩部活动时，常推荐进行手术治疗。如前所述，目前多数学者主张对>5mm的骨折移位应考虑手术治疗。
肱骨大结节骨折手术治疗方法可分为微创治疗和切开复位内固定术。微创手术目前主要术式为肩关节镜下复位大结节，并辅以内植物(经皮螺钉、缝线固定或锚钉固定等)。该方法不仅可对肩袖、关节盂、肩峰下间隙等作充分评估，还减少对三角肌的损伤，减少术后疼痛，有利术后康复等。但对技术要求相对较高，手术时间长，术中易出血，定位困难等。切开复位内同定技术虽然创伤相对较大，但手术在直视下操作，对于处理较大骨折块及骨折复位相对较为容易，且技术要求相对简单，在临床中应用较为普遍。
手术治疗中螺钉、张力带及缝线固定等作为肱骨大结节骨折常见固定方式，受到广泛应用，然而仍有各自的局限性。例如，单纯螺钉同定肱骨大结节可能导致骨折块进一步破裂，而加用挚圈的螺钉固定则可加大肩峰下撞击发生的可能[6]，因为内固定物越大，肩峰下撞击的可能性也越大[6]。张力带技术在牛物力学测试中表现出很好的力学稳定性，用于治疗肱骨大结节骨折或肱骨外科颈伴大结节骨折时固定强度大，且有可使张力转变为动力的特点，但易造成医源性解剖颈骨折[7]。缝线固定是目前临床应用比较广泛的固定方法，不仅可将骨折块在骨一肌腱联合处固定，还可减少金属反应，无需二次取出，长期随访研究发现大结节骨折缝合治疗后临床结果令人满意，但若肱骨大结节骨折为粉碎性，缝线缝合则町能会进一步降低骨折块之间的稳定性，影响患者术后功能活动及早期康复锻炼。
目前针对3部分、4部分骨折的内固定物种类繁多，但针对“相对简单”、有移位的单纯大结节骨折(2部分骨折)却缺乏相应内固定物。而且肱骨大结节骨折治疗中面临的问题是。如果肱骨大结节骨折为粉碎性，实施骨折复位并保持骨折块位置较为困难，应选择使用锁定钢板内固定才能提供稳定性，使患者早期功能锻炼，但最短的肱骨近端锁定接骨板通常大于8cm，易损伤腋神经，破坏血供。与上述几种固定技术相比，我们选用的三叶草解剖锁定钢板的优势在于，符合肱骨近端的三柱结构，三点固定分别在大小结节及外科颈，可以把集中于单点的矢量力分布到钢板较为广泛的区域，形成三角形的稳定力学结构，且该钢板为锁定设计，具有角度稳定性，其固定稳定性更为可靠，对血供破坏较小，钢板板面较薄，操作方便，可在微创小切口下使用，避免损伤神经，从而为骨折愈合提供良好条件。 同时对大结节有多发碎裂的骨折，可提供更加有效的固定，也可应用于骨质疏松.因此，三叶草解剖型钢板是一种专为肱骨大结节骨折设计，能帮助患者进行早期、有效的功能锻炼。
【参考文献】
[1] Court-Brown CM, Garg A,McQueen MM,The epidemiology of proximal humeral fractures. Acta Orthop Scand，2001,72(4):365-371.
[2] Gruson KI,Rchelsman DE,Tejwani NC,Isolated tuberosity fractures of the proximal humeral: current concepts.Injury,2008.39(3)：284-298.
[3] Neer CS 2nd, Displaced proximal humeral fractures I,Classification and evaluation.J Bone Joint Surg Am.1970,52(6):1077-1089.
[4] Green A, Izzi J Jr.Isolated fractures of the greater tuberosity of the proximal humerus.J Shoulder Elbow Surgery，2003,12（6）：641-649.
[5] Platzer P，Thalhammer G，Oberleitner G，et al。Displaced fractures of the greater tuberosity：a comparison of operative and nonoperative treatment，J Trauma，2008,65（4）：843-848.
[6] Niall DM，OMahony J，McElwain JP，Plating of humeral shaft fractures：has the pendulum swung back Injury，2004,35（6）：580-586.
[7] Handschin AE,Cardell M,Contaldo C,et al.Functional results of angularstable plate fixation in displaced proximal humeral fractures.Injury,2008,39(3):306-13
论文作者:卢国良
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第10期供稿
论文发表时间:2015/7/20
标签：肱骨论文; 肩关节论文; 钢板论文; 术后论文; 缝线论文; 平均论文; 手术论文; 《医药前沿》2015年第10期供稿论文;