广西桂林市人民医院骨一科 广西 541000
摘要：目的 探讨关节镜下膝关节滑膜切除术治疗类风湿性关节炎的临床疗效。方法 选取我院2016年1月~2017年1月收治的类风湿性关节炎患者65例（87个膝关节），均采用关节镜下膝关节滑膜切除术，比较术前术后类风湿因子、C反应蛋白、血沉水平。结果 术后6个月膝关节功能恢复优良率为90.8%，且术后ESR、CRP及RF水平均明显低于术前，比较差异明显（P＜0.05）。结论 关节镜下膝关节滑膜切除术治疗RA临床效果较好，值得推广。
关键词：关节镜；膝关节滑膜切除术；类风湿性关节炎；作用
类风湿性关节炎（RA）为临床常见慢性系统性自身免疫性疾病，特点为侵蚀性、进行性及慢性，致使关节畸形、强直或丧失功能，有较大致残风险。据统计本病发生率约为0.8%，我国约为0.47%[1]，通过对膝关节滑膜产生侵犯后对关节产生累及，滑膜炎症生成后增生滑膜血管，形成血管翳，炎症因子对关节内部各个结构产生侵犯，破坏半月板、软骨、韧带及软骨下骨等，2年后便会导致骨关节畸形或破坏，且不可逆。近年来临床广泛使用关节镜技术，其优势在于可从不同入路将全关节滑膜微创切除，若膝关节已经存在结构性破坏该技术可清理关节腔以改善膝关节症状。现选取患者65例，详述其应用效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2016年1月~2017年1月收治的RA患者65例（87个膝关节），其中男性23例，女性42例，年龄为35~74岁，平均年龄为（54.9±8.6）岁；I级38例（48）个，II~III级27例（39个）。
1.2 手术方法
让患者仰卧，麻醉方式为硬膜外麻醉，入路于膝关节前外侧，对关节内各个结构予以检查。于关节镜检出下入路于膝关节前内侧，常规病理检查取出的滑膜组织，对半月板、关节软骨面及交叉韧带情况予以探查，射频与刨削刀交替应用将半月板上下间隙、内侧沟及髁间窝滑膜清扫干净，并将损伤部位成形。从前外侧向后内侧间室放置关节镜，于关节镜监视下将内侧入路构建出来，并确保关节镜进入关节腔中，从后外侧入路将射频与刨削刀放置后外侧间室中，将后隔滑膜脂肪组织切除，并将后外侧间室滑膜清扫干净。将入路交换，将后内侧间室滑膜清除干净。从前外侧入路将关节镜放入至关节腔中，将髌上外侧入路构建出来，同样对射频与刨削刀予以交替使用，对髌上囊与外侧沟外侧清除干净。将关节腔彻底冲洗干净，用射频行止血处理。术后加压包扎，使用弹力绷带，冰袋外敷膝关节，负压引流管留置时间为24h。术后第1d拔管并指导功能锻炼。
1.3 观察指标
于术前、术后6个月对患者血沉ESR、C反应蛋白CRP、类风湿因子RF予以检测，并于术后半年用Ishikawa评分标准评估患者膝关节功能，优：评分为11~13分，良为6~10分，可为3~5分，差为0~2分[2]。
1.4 统计学方法
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3 讨论
RA主要对小关节产生累及，但也会累及膝关节。关节滑膜最先被侵犯，滑膜出现病理改变后才会诱发其他病理过程。手术为常规疗法，可将炎性滑膜切除，将原发病灶切除，将局部炎症反应及关节各结构遭受的侵蚀有效阻止，亦可将局部滑膜炎症诱发的炎性细胞因子等减少，避免其进入循环中，防止损伤其他器官或关节。一般而言RA患者多遵循以下手术指征：正规保守治疗半滑膜炎发展未被有效控制；慢性渗出、关节积液或肿胀及滑膜肥厚等反复出现；X线片证实膝关节负重应力位关节间隙狭窄但为轻度；膝关节可良好活动，在屈曲挛缩在20°以内[3]。病变侵袭关节软骨时将病变滑膜切除只能暂时将症状改善，无法修复软骨破坏，同样无法取得最佳效果。临床提出早期X线检查RA患者若无明显变化且患者关节肿胀、疼痛持续出现则需开展关节滑膜切除术；若关节间隙丧失在50%以上，软骨被广泛破坏，不宜再行该术式，推荐开展人工关节置换术。
本组结果表明术后6个月膝关节功能恢复优良率为90.8%，且术后ESR、CRP及RF水平均明显低于术前（P＜0.05），说明关节镜下行膝关节滑膜切除术效果较好，但在术中还有一些问题需要注意：手术关键在于将病变滑膜尽量切除并将关节内出血减少，便于恢复关节功能，因此要确保手术视野得以充分暴露，可使用重力灌注系统，既可确保关节腔内灌注压力充足又可充分暴露关节间隙；同时术中还要有序切除滑膜，防止遗漏。后关节囊中病变滑膜多比较隐蔽，为避免遗漏本院采用膝关节后内侧入路法，但要注重后方血管神经保护，并对毛糙的半月板及软骨予以修整，若患者存在髌骨轨迹异常合并症则同时开展外侧支持带松懈处理。术后要确保关节镜视野清晰，防止损伤正常组织；术后用大量生理盐水冲洗，可将免疫复合物、碎屑及炎症因子等冲掉[4]。此外，术后还要结合患者实际将个体化关节功能锻炼计划制定出来，并给予正规的药物治疗，对全身病情发展予以控制，亦可确保手术效果。
综上所述，关节镜下膝关节滑膜切除术治疗RA临床疗效优良，可有效改善关节功能，值得推广。
参考文献
[1]黄峰,毛瑞君,关家文等.关节镜下滑膜切除术治疗膝类风湿性关节炎[J].中国矫形外科杂志,2012,20(17):1619-1621.
[2]高俊,高春生,郭亚洲等.关节镜下诊断和治疗膝关节滑膜炎的临床分析[J].临床和实验医学杂志,2013,12(9):678-679.
[3]郭其勇,李华德,李明等.膝关节十分区法关节镜下滑膜切除术治疗类风湿性关节炎[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30(8):873-874.
[4]黄健,蒋煜青,郭维康等.膝类风湿性关节炎MRI早期诊断价值与关节镜下全滑膜切除术治疗[J].中国骨科临床与基础研究杂志,2015,(3):146-150.
论文作者:吕波, 秦汉兴通讯作者, 黄斌, 李林武
论文发表刊物:《世界复合医学》2017年第6期
论文发表时间:2017/9/25
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