【摘要】：护理记录是患者接受医疗护理行为过程中形成的书面记录，它是病历中不可缺少的主要部分。完整、规范的护理记录可以有效避免产生不必要的医疗纠纷。
本文简要探讨分析了消化科护理记录中存在的问题,并提出了相应的解决措施。
【关键词】：护理记录 ；消化科；存在问题 ；解决措施
护理记录是医护人员对患者病情观察和实施护理措施过程中形成的图表、文字、等资料的总称, 它是病历的重要组成部分，是对病情观察、各项护理活动的客观记录，包括护理记录单、体温单等。[1] 在新颁布的《医疗事故处理条例》中明确规定护理记录可以被患者复印或复制，因此护理记录的准确、完整、及时无论在临床上、法律上、护理日常管理上均具有比较特殊的价值。
笔者在医院消化科从事护理工作多年，发现日常护理记录中常常出现一些问题，如果不采取措施加以妥善解决，将大大影响护理工作的质量和效果。现将本人的心得和体会略加梳理，不当之处还请读者和专业人士多加指正。
1、护理记录中存在的问题
1. 1记录不及时
一些护士没有养成随时记录的习惯，喜欢临时书写护理记录；某些护士只是敷衍，为了完成有关规定而记录，对于临时性的病情观察及护理措施、效果记录不详甚至漏记。例如病情稳定数天后的肝硬化患者，在一天夜里出现睡眠障碍，护士当班时却未做记录，只对接班的护士进行了口头交待，而患者在下一班时出现了肝性脑病，由于没有及时的进行记录，就可能产生不必要的医疗纠纷。
1. 2记录不规范
在书写记录过程中，一些护士常常写错别字，发现错误时，便用涂改液或粘贴的办法进行修改，甚至对关键数字、字句也是如此，这样会使记录内容不清晰，有时使读者看不明白，认为护理人员工作态度马虎，从而对医院声誉产生不良影响。还有某些护士工作懒散，不及时测量患者生命体征，就凭个人主观估计，将脉搏、体温等数据记录在体温单上。
1.3记录缺乏专科特点，过于简单
比如夜间一位肠梗阻患者，腹痛加剧，当班护士只是记录医嘱：给胃肠持续减压，
却没有记载患者腹痛的变化状况及引流物的情况。又如患者肝昏迷，值班护士只记录其处于意识不清的状态，却对各种反射及定向力、眼睛瞳孔变化等没有记载。
1. 4护理行为在记录中得不到体现
护理专业的特点在记录中没有突出体现，患者病情及医嘱在不少护士的记录中过多地出现，实际上是重复医疗内容，而记录中却对病情观察和护理措施实施后产生的效果少有记载，护理行为无法在记录中得到体现。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆例如患者有严重浮肿，记录中往往多记载其用药情况、病情及要预防产生褥疮，而没有记载应该采取哪些具体护理措施以预防褥疮的产生。
1. 5记录缺乏整体性，连续性差
一些护士只按照规定的护理频率记录，而忽视护理记录的连续性，记录中往往没有反映出患者病情的动态变化，记录内容前后脱节，过于简单，缺乏重点、阶段性及护理措施等的记载。如患者得了肝癌，在记录中常常只有其肝动脉手术和入院时情况的介绍，而缺乏与患者的深入交流，如患者对自身病情是否知晓及其心理状况等方面却没有记载。又如患者反映腹部疼痛，当班护士有记录，而接班的护士却没有跟踪记录；再如病人身体发热，当班护士进行了物理降温，并记录了所采取的措施，但接班的护士却没有记录病人体温的动态变化。[2]
2、解决措施
2.1加强护理人员的法律知识学习。医院、科室应定期组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》等相关法规、文件，提高其认识，以有效防范医疗事故的发生。使护理人员充分认识到在医疗纠纷举证中护理记录的重要作用，在日常工作中严格按照相关规范做好完整可靠的护理记录具有十分重要的意义。
2.2转变思想观念、增强服务意识。在工作中，护理人员应转变思想观念，树立“以人为本”的服务理念，最大限度地满足患者的诉求，加强工作责任心，严格遵守医院的相关规章制度。在日常工作中，运用一定沟通技巧与患者真诚交流，认真观察其病情、心理状况和生活习惯，以便有针对性的开展护理工作。
2.3加强护理人员专科知识的学习。科室及护理部应定期组织业务学习，让护理人员充分了解消化科疾病的病理特征，要求记录时要具体体现消化科的特点、病人的病情变化，前后要有整体连贯性，逐步提升记录的质量。在业务学习期间，护士业务查房时应互相交流记录经验，同时让经验丰富的护士悉心指导年青护士书写护理记录，使其迅速掌握护理文书的规范化记录。
2.4加强护理病历的质量监控。科室成立由科室质控员、护士长、护理部三级质控组织，对运行中和出院护理病历开展定期和不定期的检查，并在例会上对检查发现的问题提出意见和整改措施。特别是病区护士长，每天可以抽查一次，严把质量关，发现问题及时反馈给护理人员，并要求其马上改正，以有效提高护理记录质量。
2.5大力提高护理人员的素质。护理记录的质量基础取决于护理人员的素质高低。所以，应重视护理人员的继续教育，平时努力营造良好的学习氛围，鼓励护理人员积极参加各种学习班及各种学历的教育和继续教育，使其综合素质得到全面提高。[3]
相信通过以上措施，消化科护理记录的质量必然会有大的提高。而一个规范、完整的护理记录，可以维护医护人员、医院、患者三方面的的合法权益，也能够有效避免不必要的医疗纠纷。
参 考 文 献
[1]殷磊.护理学基础.人民出版社，2001：310
[2]冯梅.护理焦点记录法.护士进修杂志，1999，14(2)：19
[3]胡杰.护理记录中存在的问题分析及对策.当代护士，2004 ,30(10)：26
作者简介：周银霞（1979.1-）女，汉族，湖南衡阳人，中国人民解放军第一六九医院消化内科中心主管护师
研究方向：消化内科 护理
论文作者:周银霞,朱高莉
论文发表刊物:《医师在线》2017年2月下第4期
论文发表时间:2017/4/17
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