江苏省苏北人民医院血液科，江苏 扬州225002
【摘要】目的:将护理干预应用于血液科化疗患者经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)及置管并发症的预防与处理。方法:选取2013年1月至2014年8月在我科行PICC置管的70例化疗患者给予置管前后、置管并发症进行有效的护理干预。结果: PICC一次置管成功70例，并发静脉炎3例，导管堵塞1例，静脉血栓1例。结论:在血液科化疗患者PICC置管前后及置管并发症中行有效的护理干预可减少PICC并发症的发生，延长带管时间。
关键词：经外周静脉置入中心静脉导管；并发症；护理干预
血液系统疾病因其病情反复、化疗疗程长、药物刺激性强等因素均可增加患者痛苦，影响其生命质量。经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是经肘部贵要静脉、正中静脉或头静脉穿刺，导管尖端达上腔静脉的深静脉置管技术[1]。PICC留置时间可达数月至一年，满足了患者长期化疗数月的需求，它作为患者化疗药物输注的有效、安全静脉通道，在临床上得到了广泛开展[2] 。同时，PICC作为一种有创技术，加之留置时间长、血液科患者的特点也易发生静脉炎及静脉血栓等并发症。现选取2013年1月至2014年8月收治的行PICC置管化疗患者70例，现报告如下。
1 资料及方法
1.1 一般资料
选择2013年1月—2014年8月我科化疗行PICC置管病人70例，男性40例，女性30例；年龄10-73岁，平均48.5 岁；急性淋巴细胞白血病20例，急性髓性细胞白血病41例，多发性骨髓瘤4例，恶性淋巴瘤5例；置管60 d～380 d，平均205天；穿刺静脉：贵要静脉59例，肘正中静脉6例，头静脉5例。
70例化疗患者PICC一次置管成功，留置平均留置 天，患者均完成化疗药物、血管活性药物、血制品等输注，无1例导管相关性血流感染，其中，并发静脉炎3例，导管堵塞1例，静脉血栓1例。
1.2 方法
对PICC置管患者行PICC置管前后护理干预、置管并发症的提前性干预，以提高置管成功率，延长置管时间。
1.3 护理干预措施
1.3.1 置管前后干预
（1）置管前干预 ①由科室静脉治疗小组成员共同评估患者的病情、血管情况、既往病史、配合程度、家属参与度等情况；②在置管前向患者及家属说明置管的目的、方法和意义，向患者讲解配合方法，告知置管后可能出现的并发症及观察方法；③ 静脉条件符合者由具有PICC穿刺资质护士负责，两人配合，共同完成置管；④静脉条件较差者B超下行介导穿刺，超声引导穿刺可清楚的观察血管的状态，减少反复穿刺，降低机械性静脉炎的发生。
（2） 置管后干预 ①X线定位：X线显示导管尖端位于上腔静脉；②置管24小时后穿刺点上方局部湿热敷，每日4次，每次20-30min，3-5d，着宽松棉质衣服，避免袖口过紧，压迫肢体，避免手提重物、引体向上、曲肘过头等动作、避免睡觉时手压置管侧手臂，每日穿，脱衣服前，后自行观察置管处有无红、肿、热、痛、分泌物等，有异常情况及时告知护士，积极采取措施。③规范化维护：穿刺置管24小时后给予维护换药1次，化疗用药期间每周2次，出院后每周维护1次，维护时严格遵守PICC维护操作流程，正确采用脉冲式冲管、正压封管；④护士对于置管患者必须班班交接，严密观察，观察穿刺部位有无出血、血肿，穿刺肢体活动有无障碍；敷料有无污染潮湿、脱落、卷边或翘起；导管有无折叠、回缩、脱出、漏水、回血；输液时有无停滴、减慢等情况，护士应采取正确的方法处理，减少并发症的发生。
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1.3.2 PICC置管并发症干预
（1） 静脉炎 是PICC置管后常见的并发症之一，由于穿刺针或输入的化疗药物、高浓度、高渗的药液对血管内皮细胞的刺激或损伤造成血管及其周围组织产生无菌性炎症，通常发生在置管后3-5天，指导患者避免剧烈活动穿刺侧肢体，保持局部干燥、勿进水，给予75%的酒精湿敷，一天2次，每次20-30分钟（对酒精过敏者采用碘伏湿敷），喜疗妥沿静脉走向均匀涂抹，如局部有硬结、肿痛严重者，可予金黄散加醋、麻油调成糊状外敷，效果较好。
（2） 导管堵塞 使用正确的脉冲式正压封管手法是保持管道通畅的关键，在输注刺激性的药物、高PH值、高渗性或静脉营养液后及时用10ML以上的生理盐水冲管也是防止管道堵塞的重要方法，管道堵塞时先抽回血，有阻力不见回血，不可暴力处理，可先用肝素12500U加生理盐水20ML或尿激酶10万单位加生理盐水，从三通管两侧分别、反复做抽吸动作将药液通过回吸的方式注入管腔中，闭管30-60min后再抽回血即可，如反复抽吸仍不通，则考虑血栓栓塞。
（3） 静脉血栓形成 当置管患者出现置管侧肢体以及颈肩部酸疼肿胀时应高度警惕是否有静脉血栓形成，首先拍摄X光确定管端位置[3]，及时汇报医生，行血管B超检查，一旦确诊血栓，由医护共同处理。血栓形成，早期先进行溶栓治疗，不要盲目拔管，防血栓脱落引起重要脏器梗塞，遵医嘱给予低分子肝素钠皮下注射、口服华法令等抗凝治疗，定期检测血常规、凝血常规等变化。如溶栓失败，必要时拔除导管。研究建议，血小板计数大于300×109/L、血糖高于5.9 mmol/L的病人避免行PICC，以防发生静脉血栓[4]。
2 结果
70例PICC置管病人中一次置管成功70例，化疗均结束。其中发生静脉炎3例，经积极处理后治愈；导管堵塞1例，经肝素溶解后复通；静脉血栓1例，经溶栓后无效予拔除导管。
3 讨论
PICC置管技术操作简单，创伤小，保留时间长，适用于长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养、老年病人输液[5]。血液科患者大多预后较差，应用PICC者多数病情较重、需反复化疗者，该类患者心理敏感、顾虑多，因此，除必要的解释说明外还应注重患者的心理干预；另外，患者在经过大剂量的化疗后骨髓抑制、粒细胞缺乏、血液高凝状态、体质虚弱、出汗多、长期卧床等也是产生PICC置管并发症的因素，在平时护理工作中加强基础护理，将护理措施落实到位，同时，取得家属的配合也是至关重要的。PICC置管并发症发生与患者年龄、心理状态、配合程度、凝血功能、导管材质和型号、穿刺部位、护士穿刺技术、导管维护质量、病人的依从性等因素密切相关，进行行之有效的护理干预是预防PICC并发症发生的重要措施，有效减少并发症的发生，延长留管时间，才能减轻患者的痛苦，使PICC导管在化疗患者的治疗中起着重要的作用。
参考文献：
[1] Fearonce G，Faraklas I，Saffle J R，et al.Peripherally in-serted central venous catheters and central venous cathe-ters in burn patients：A comparative review[J].J Burn Care Res，2010，31(1)：3l-35．
[2]钟辉，陈永平，牟庆云，田继书.电话随访对PICC血液肿瘤患者导管相关并发症的影响［J］.重庆医学，2014，43(7):866-868.
[3]田爱萍. PICC置管后静脉血栓形成的护理干预［J］.护士进修杂志，2013，28(13)：1230-1231.
[4] Bern MM，Lokich JJ，Wallach SR，et al.Very low doses of warfarin Can prevent thrombosis in central venous catheters:A randomized prospective trial[J].Ann Intem Med，1990，112:423-428.
[5] 吕萍，张超元，陈耀丽.三向瓣膜式PICC的临床应用与置管并发症护理［J］.护士进修杂志,2013，28(4)：360-361.
论文作者:李霞
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年1期
论文发表时间:2015/8/21
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