1内蒙古包头市蒙医中医医院；2内蒙古包头市蒙医中医医院
；3 内蒙古包头市扶贫医院；4内蒙古包头市石拐区医院
摘要：目的 探讨保守及手术治疗Pilon骨折的疗效。方法 2008年3月至2014年8月应用保守及手术治疗Pilon骨折患者56例62肢，其中a.闭合复位后石膏固定6例6肢b.切开复位内固定36例38肢c.经皮穿针固定5例5肢d.外固定支架5例8肢e跟骨牵引2例3肢f.跟骨牵引后切开复位内固定2例2肢。结果 除2例患踝关节１年后行关节融合术，功能活动不理想外，其余都恢复理想。术后其他患者获得3至20个月（平均12个月）随访，患踝经活动功能锻炼及对症营养神经治疗，患踝活动功能恢复正常或接近正常，局部皮肤浅感觉良好恢复。结论 及时有效选择保守或手术治疗方法是胫骨远端复杂骨折，即Pilon骨折，其患肢感觉及活动功能有效恢复的保证，值得临床上推广应用。
关键词：保守治疗；手术治疗；Pilon骨折
1911年，法国放射科医生Etienne Destot把胫骨远端干骺端的形状描述为似药师的杵（pilon），首次使用名词Pilon骨折命名累及胫骨远端关节面的粉碎性骨折。在胫腓骨骨折当中，Pilon骨折因其损伤严重且复杂在临床应用中较为闻名，修复时存在一定难度.Pilon骨折常发生于高空坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔。胫骨轴向暴力及下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。两种不同的损伤机制导致Pilon骨折，其预后亦不同。引起的Pilon骨折轴向作用力是高能量暴力，易造成关节面塌陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，且多伴有腓骨骨折及软组织损伤，预后不佳，主要见于高空坠落、车祸。低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形，关节面破坏较轻，干骺端骨质及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，多见于滑雪或绊脚前摔，预后较好。受伤机理与骨折类型密切相关，跖屈时胫骨后方常有较大骨折块；中立位时，垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折；背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部骨折；外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折；内翻位时，可出现内侧骨折；当轴向暴力和扭转暴力联合作用，踝关节可脱位，关节面嵌插，同时，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定。若处理不当容易导致关节活动障碍，甚至关节僵直，最终形成死关节。我院自2008年3月至2014年8月共收治患者56例，均行积极有效适宜治疗方法，疗效满意，现介绍如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 本组病例56例62肢，男48例，女7例；年龄16-45岁，平均23岁。致伤原因：工地施工高空坠落３６例４１肢、车祸致伤１５例１６肢、滑雪摔倒5例５肢。其中开放性骨折３０例３１肢，均为高空坠落伤，１５例车祸中有一例为Pilon骨折并小腿至足背广泛软组织脱套复杂性损伤，受伤时间为1至６小时。
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1.2治疗方法 目前Pilon骨折还延续1969年Ruedi和Augower 根据关节面和干骺端的移位及粉碎程度分型，分为3型Ⅰ型：经关节面的胫骨远端骨折，较小的移位；Ⅱ型：明显的关节面移位而粉碎程度较小；Ⅲ型：关节面粉碎移位及粉碎程度较严重。Ovadia和 Beals 在此基础上增加两种类型：Ⅰ型：无移位骨折；Ⅱ型：骨折移位较小；Ⅲ型：关节面骨折伴有几个大的骨折块；Ⅳ型：关节面骨折伴有几个骨折块，同时还有一个较大的干骺端骨缺损；Ⅴ型；关节面严重移位及骨质严重粉碎。Pilon骨折的特征决定了临床治疗的困难性，复杂性和多样性.目前对于Ⅰ型：无移位骨折我院采用闭合复位后石膏外固定共6例6肢，愈后效果满意；Ⅱ型：骨折移位较小采用经皮穿针固定共5例5肢；Ⅲ型及Ⅳ型骨折行切开复位内固定36例38肢，术后效果满意，其中Ⅳ型骨折共10例10肢已行手术切开骨折复位髂骨植骨填充术，术后效果理想。Ⅴ型骨折中共9例因骨折属于开放性，且粉碎损伤严重，行单纯外固定支架治疗共3例3肢，拍X片及CT片复查关节面复位理想，术后关节活动功能恢复满意；因骨折属于开放性，且粉碎损伤严重，且距骨顶面毁损，经单纯外固定支架治疗，后期创伤性关节炎发生严重，影响正常生活，于一年后再次行踝关节融合术（经充分交待病情，患者同意行融合术），术后外固定支架治疗共2例2肢，术后效果可；Ⅴ型骨折中有1例2肢伴有小腿至足背广泛软组织脱套复杂性损伤，早期行软组织网状切开引流及跟骨牵引术治疗，此后行坏死软组织清创后创面植皮术，术后关节活动恢复理想，1例2肢经跟骨牵引术后，间隔床旁拍片监测调整牵引重量及方向，术后关节活动恢复理想。Ⅴ型骨折中2例4肢行跟骨牵引10天软组织消肿后，行骨折切开复位内固定，术后关节活动恢复理想。
1.3 手术治疗 我院遵循Ruedi和Allower倡导Pilon骨折的治疗原则，包括：（1）首先恢复腓骨长度并做内固定；（2）重建胫骨远端关节面，如恢复中可以距骨顶作参照；（3）关节面缺损可以髂骨植骨填充支撑，要求填充量足，有一定压力；（4）胫骨内侧解剖钢板固定，早期功能锻炼，晚负重.优良率达85%～95%，我院将治疗目标归纳为“3P”，即保护（preserve）骨与软组织活力、进行（perform）关节面的解剖或功能复位、提供（provide）满足早期关节活动的固定。
2 结果 所有Pilon骨折患者，行手术的，术后给予常规抗炎，对症，支持治疗。术后第2天起小腿软组织开始肿胀明显，甚至表面伴有小水疱，一般说5-7d后逐渐恢复正常，期间需垫高患肢，在医生指导下行适度活动功能锻炼，表面张力性水泡清创处理，对于不做切开手术患者可于伤后72小时内局部伤肢冷敷，减轻早期渗血，避免伤肢进一步肿胀，同时需注意避免皮肤冻伤。结果除2例患踝关节功能活动不理想外，其余都恢复理想。术后其余患者获得3至20个月（平均12个月）随访，患踝经活动功能锻炼及对症营养神经治疗，患踝活动功能恢复正常或接近正常，局部皮肤感觉良好恢复。
3 讨论 随着Pilon骨折不断认识和理解，经典的手术方法是：分期重建内固定的方法（ORIF），其首先是对腓骨进行固定，同时使用外固定支架保持肢体的长度和力线，经过10-21d的中间恢复期，待软组织的条件得以充分改善能耐受手术，再对胫骨远端的关节面进行标准的切开复位与内固定，其优势在于既在一定程度上减少了软组织术后的并发症，又可以利用外固定架适度支撑作用，增加关节面复位的效果；同时，牢固的外固定支架可以缩短愈合时间，使患者早期进行功能锻炼。但这种延期治疗的方法，会因骨折本身部位的纤维连接，使切开后再次复位骨折变得异常困难，这时往往需对软组织进行过多的剥离，以充分暴露和复位骨折，这也同时增加软组织因纤维粘连，当时出血量较多，后期感染及缺血坏死，并发症发生的危险性。
总之，从我院临床治疗研究来看，对于Pilon 骨折，我们认为，制定及时有效，合理而完善的术前计划、选择适宜治疗方法，如经皮穿针固定，外固定支架，跟骨牵引，跟骨牵引后切开复位内固定以及根据软组织损伤情况分期治疗，可降低软组织损伤导致的并发症发生率。同时，在治疗过程中踝关节可早期活动功能锻炼，避免过长期的外固定，能最大限度地减少钉道感染、关节僵直等并发症。
参考文献：
[１]《中华创伤骨科杂志》2004年第8期
[２]《实用骨科学第三版》
论文作者:薛建光1,陈永艳2,刘汉雄3,王建军4
论文发表刊物:《健康世界》2015年3期
论文发表时间:2015/10/27
标签：关节论文; 软组织论文; 胫骨论文; 术后论文; 功能论文; 损伤论文; 腓骨论文; 《健康世界》2015年3期论文;