[摘 要]目的：评价低分子肝素钙治疗热射病非显性DIC的疗效。方法：将32例热射病非显性DIC患者随机分为两组，治疗组和对照组各16例。两组均采用综合治疗，治疗组早期加用低分子肝素钙，24 h用药量0．2～0．3 nag／(k g·d)，连用3 d。比较两组患者DIC发生率及病死率，观察治疗组应用低分子量肝素前后BPC、PT、APTT变化情况。结果：与对照组比较，治疗组DIC发生率、病死率明显降低(P均<O．O5)，治疗组应用低分子量肝素后，BPC升高(P<O．05)，APTT、PT差异无显著性(P>0．05)。结论：应用低分子肝素钙能有效地防止热射病非显性DIC向DIC的发展，并能降低病死率。
[关键词]低分子量肝素 热射病 弥漫性血管内凝血
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.32.53
作者单位：201400，上海奉贤区，上海交通大学附属第六人民医院南院
中暑是严重影响生命健康和劳动效率的一种夏季常见病，根据<职业性中暑诊断标准》(GBZ41—2002)[1]，中暑一般分为热痉挛、热衰竭和热射病三种。热射病是中暑最严重的一种类型，造成机体广泛损伤，导致各器官组织功能形态学上的改变，如得不到及时妥善救治，死亡率极高[2][3]。热射病可以引起弥漫性血管内皮损伤、凝血系统激活，血管内广泛微血栓形成，凝血因子大量消耗，病程早期处于非显性
DIC阶段，止血机制尚可代偿，随着病情严重发展可出现显性DIC，造成大出血、多
脏器系统功能损害，甚至死亡。因此，抑制甚至中止非显性DIC向显性DIC的发展
至关重要。本研究应用低分子肝素(1ow molecular weight heparin，LMWH)治疗32
例热射病非显性DIC患者，观察治疗后血小板计数(BPC)、活化部分凝血活酶时间
(APTT)、凝血酶原时间(PT)的变化及DIC的发生情况。
1 对象与方法
1．1 对象
将我科EICU 自2010年7月~2014年9月收治的36例热射病非显性DIC患者作
为观察对象，所有病例根据2001年11月国际血栓止血学会DIC专业委员会制定的
计分系统符合非显性DIC诊断[4]，DIC诊断标准参照第七届全国血栓与止血学术
会议制订的DIC诊断标准。随机将其分为两组，治疗组16例，男12例，女4例；
年龄20～62岁，平均年龄41．8岁；。对照组16例，男13例，女3例；年龄21～
61岁，平均年龄39．6岁；两组患者年龄和性别比例比较无统计学差异(P>0．05)。
1．2 治疗方法
两组均采用综合治疗，物理降温，积极补液控制休克、抗感染，伴有呼吸衰竭
者予以机械通气，输血浆，补充凝血因子及其它对症处理。治疗组加用低分子肝素
钙，24 h用药量0．2～ 0．3 mg／(k g·d)(12～25 mg／d)，分两次静脉滴注，连
用3 d。
1．3 观察指标
测定血小板计数(BPC)、凝血酶原时间(PT)、及活化部分凝血活酶时间(APTT)，
计算DIC发生率和患者死亡率。
1．4 统计学处理
计量资料用均数±标准差(c±s)表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学
意义。
2 结果
治疗组16例患者应用低分子肝素钙静脉滴注3 d后，BPC有显著性的升高有
统计学意义(P<0．05)，PT及APTT指标与用药前比较差异无统计学意义(P>0．05)(见
表1），与对照组比较，治疗组DIC发生率及病死率均明显降低(P<0．01)(见表2～
。表明应用低分子肝素钙治疗后，对凝血功能无影响，却能有效防止非显性DIC
向DIC发展，同时能降低病死率。
3 讨论
DIC是热射病严重并发症，出现后患者病死率很高。其特点是微血管微循环内
广泛发生血小板凝集和纤维蛋白沉积，形成DIC。理论上我们把DIC划分为高凝期、
低凝期和继发纤溶亢进期，在高凝期应用肝素才有效果。但因DIC早期高凝症状表
现不典型，历时短暂，易被原发病掩盖，临床上往往等到病人出现严重出血倾向、
休克进行性加重、多脏器功能衰竭，才考虑DIC的存在。而许多用于DIC早期诊断
的辅助检查特异性差，敏感性不高，技术要求高，故DIC早期诊断相当困难。本研
究中32例突出的临床表现为BPC减少，PT、APTT延长不明显，均达不到DIC的诊
断标准。近年来有学者将DIC分为非显性DIC(代偿状态的DIC)和显性DIC(失代偿
状态的DIC)。前者是指存在DIC发生的基础疾病，并出现某些DIC的临床表现及实验室指标异常，但又未达到DIC诊断标准的一种亚临床状态或血栓前状态[5]。发生显性DIC的患者病情严重，发展迅速，是造成热射病患者死亡的主要原因，但若能
及早发现非显性DIC或前DIC状态，及时去除病因并予以抗凝治疗，可以阻止其向
显性DIC发展，从而降低死亡率。
肝素的应用及如何应用一直在临床工作中的争论极大。肝素是临床上常用的抗
凝剂，但有较严重的出血副作用，发生率达35% ，限制了在有出血倾向患者中的应
用[6]。低分子量肝素(1ow molecular weight heprin，LMWH)生物利用度几乎是
100 ，不与内皮细胞结合，与血浆蛋白结合亦很少，在富血小板状态下抑制凝血酶
的作用极强，故其抗血栓形成效果比较好。同时LMWH 只微弱地增加血管通透性、
增加微血管出血及抑制血小板功能，很少引起出血并发症及继发性血小板减少症。
由于LMWH抗因子Xa作用较强，而对凝血酶的抑制很弱。因此虽然LMWH在治疗爆发
型DIC方面不如普通肝素，但在预防DIC的发生方面，却比普通肝素效果更好，而
且引起出血的机会显著低于普通肝素，因此LMWH在治疗非显性DIC 上是一种理想
的抗凝剂。近年有已经较多报道应用低分子肝素治疗DIC，效果优于普通肝素[7]。
DIC 的治疗关键在于早期发现，非显性DIC的及时发现诊断就显得尤为重要。
临床上发生非显性DIC时容易忽视从而错过最佳治疗时机。总结本组病例热射病病
人有下列表现时应该引起警惕：合并休克和严重感染，抽出的血易凝固和输液针头
易堵塞、持续低血压或者休克不易纠正，原因不明的出血倾向和反复多部位出血，
有上述征象出现时应及时进行实验室检查。临床上有可疑征象出现、实验室检查有
1～2项异常即应早期给予低分子肝素钙治疗。本研究对16例热射病非显性DIC患
者应用低分子肝素钙静脉滴注，结果表明，应用低分子肝素钙的治疗组DIC的发生
率和死亡率明显低于对照组，BPC有显著性的升高，PT及APTT等凝血指标并不受影
响，表明早期应用低分子肝素钙是有效预防热射病患者从非显性DIC向显性DIC发
展的治疗措施，值得临床推广。
参考文献：
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[7]Gillis S，Dann E J，Eldor A．Low Molecular Weight Haparin in the Prophylaxis and Treatment of Disseminated Introvascular Coagulation in Acute Promylocytic Leukemia[J].Eur J Haematol，1995，54：59．
论文作者:施晓军,陈康（通讯作者）, 金叶
论文发表刊物:《中华医学杂志》2015年8月32期
论文发表时间:2015/11/6
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