重庆市大渡口区人民医院外科 400050
摘要：目的：比较两种微创方式治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果。方法：回顾性分析100例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料，将其分为两组：Ａ 组行腹腔镜胆囊切除术（LC）＋腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术（LTCBDE），ｎ＝50）；Ｂ组行LD＋腹腔镜胆总管探查术（LCDBE，ｎ＝50）。比较两组的手术情况及并发症发生情况。结果：两组患者手术均获得成功，无死亡病例。与Ｂ组比较，Ａ 组手术时间、术后住院时间较短，住院费用较少，且差异均有统计学 意义（均P＜0.001）。两组患者并发症发生率、结石残留率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论：LC＋LTCBDE及LC＋LCDBE两种微创手术方式治疗老年患者胆囊结石合并胆总管结石均安全、有效，但前者在手术时间、术后住院时间及住院费用方面更具优势，值得临床推广应用。
关键词：胆囊结石合并胆总管结石；腹腔镜胆囊切除术；腹腔镜下镜胆管胆总管探查术；腹腔镜胆总管探查术
[Abstract] objective：to compare the clinical effects of two minimally invasive methods in the treatment of cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis.Methods：A retrospective analysis of 100 cases of gallbladder stone with the clinical data of patients with common bile duct calculi，it can be divided into two groups：group A line of laparoscopic cholecystectomy（LC）via the cystic duct + laparoscopic common bile duct exploration，（LTCBDE，n = 50）；Group B underwent LD+ laparoscopic choledochotomy（LCDBE，n = 50）.Surgery and complications were compared between the two groups.Results：the operation was successful in both groups，and there were no deaths.Compared with group B，group A had shorter operative and postoperative hospitalization time，less hospitalization cost，and the difference was statistically significant（all P < 0.001）.There was no statistically significant difference between the two groups in the incidence of complications and the residual rate of stone（all P > 0.05）.Conclusion：LC + LTCBDE and LC + LCDBE way two kinds of minimally invasive surgery in the treatment of elderly patients with gallbladder stone with common bile duct calculi are safe and effective，but the former in operation time，postoperative hospitalization time and hospitalization costs more advantages，worthy of clinical popularization and application.
[Key words] cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis；laparoscopic cholecystectomy；laparoscopic choledochotomy；laparoscopic choledochotomy；laparoscopic choledochotomy
胆囊结石是肝胆外科最常见的胆囊良性疾病，随着人们生活质量的提高，胆囊结石的发病率逐渐增高[1]。传统的治疗方法为开腹胆囊切除 + 胆总管探查及术后“T”管引流，对患者创伤较大，术后恢复缓慢，同时放置的引流管严重影响患者的生活与工作质量[2]。近年来，随着内镜技术和腹腔镜技术的不断完善，微创治疗胆石症已经逐渐的取代了传统的开腹手术治疗[3]。LC+LCDBE与LC+LTCBDE尤其各自的适应症与优缺点，对于胆囊结石合并胆总管结石的患者，2种手术方式的适应症有重叠区域。为此。选择哪一种治疗方法都有争议[4]。本文采取了100例患者进行两种微创手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床回顾分析，对两种方法治疗该疾病的临床疗效进行评价，并比较各自的优缺点。
1.资料与方法
1.1一般资料
收集 2012年1 月至 2013年1月在我院就诊的患者，随机抽取100名患者作为临床回顾分析。根据微创治疗方案的选择分为 A 组（n=50）与 B 组（n =50）。Ａ 组行腹腔镜胆囊切除术（LC）＋腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术，A 组患者中男25例，女25例，平均（56 ± 11）岁。Ｂ组行LD＋腹腔镜胆总管探查术，B 组中男18例，女32例，平均（54 ± 13）岁。两组患者术前均完善相关检查，包括生化全套、腹部 B 超、CT、MRCP等检查。纳入标准：术前腹部 B 超、MRCP检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石。排除标准：（1）患者胆总管结石诱发胰腺炎或胆管炎。（2）胆总管泥沙样结石。（3）严重的心肺疾病。
1.2方法
Ａ 组患者全身麻醉后，采用四孔法，TROCAR位置同LC，解剖胆囊三角，分离出胆囊动脉，夹闭后切断，游离、显露胆囊管及胆总管。用Helock近壶腹处夹闭胆囊管，牵引胆囊壶腹使胆囊管拉直，距胆总管约5～6mm处，将胆囊管前壁横向剪开一半，再向胆总管侧纵行剪开2～3mm，使切口呈“Ｔ”字状，将一弯分离钳从切口插入，作一定扩张，然后置入3mm胆道镜行胆道探查，发现结石后用取石网篮套住取出。胆囊管用Henlock夹闭后切除胆囊，不放置引流。遇到胆囊管较细或结石较大者，可将胆囊管切口向胆总管方向延长至汇入部，并将汇入部切开2～3mm，再插入胆道镜探查及取出结石。4-0可吸收缝线缝合胆囊管及汇入部，于胆囊管根部再用Helock夹闭后切断胆囊管，完成胆囊切除。网膜孔处放 置 腹腔引流，根据引流情况，术后3～7d拔除。B组患者全身麻醉后，采用四 孔法，Trocr位置同LC，解剖胆囊三角，分离出胆囊动脉，夹闭后切断，游离、显露胆囊管及胆总管。用Hemlock近壶腹处夹闭胆囊管，暂不剪断，以利牵引。确认胆总管后，纵行切开胆总管前壁，插入5mm胆道镜探查取石，较大结石或结石嵌顿者，先用液电碎石仪碎石，较小碎石块直接冲入十二指肠，较大碎石块用取石网篮取出。结石取尽后，用胆道镜反复观察胆道系统，确认无结石残留，切除胆囊，放置 Ｔ 型引流管，于网膜孔处放置腹腔引流管，术后3～5ｄ无胆汁漏者拔除。术后2周行T型管造影，如无结石残留，术后6周拔除T管，如有结石残留，则术后8周胆道镜取石后拔除T型管。
1.3观察指标
观察并比较两组手术指标及术后恢复情况（手术时间、术后住院时间、并发症发生率、），3个月、半年及1年要进行随访，期间复查B超、T型管造影术及MRCT。
1.4统计学方法
采用 SPSS22． 0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数 ± 标准差（x ± s）表示，2 组间比较采用 t 检验。P ＜ 0． 05 为差异有统计学意义。
2.结果
两组患者手术均获得成功，无死亡病例出现。A组2例术后2～3周再次出现腹痛，复查发现胆总管残留结石，行EST取石后痊愈；术后并发症７例，其中术中高碳酸血症1例，术后肺部感染3例，下壁心肌梗塞1例，胰腺炎2例，均经保 守治疗痊愈。Ｂ组2例术后2周行T型管造影时发现胆总管残留结石，术后8周胆道镜取石后痊愈；术后并发症13例，其中术中高碳酸血症3例，术后肺部感染5例，胰腺炎4例，T型管部分脱出1例，均经保守治疗痊愈。与B组比较，A组手术时间、术后住院时间较短，住院费用较少，且差异均有统计学意义（均 P＜0.001）。两组患者并发症发生率、结石残留率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05，见表1
表1 两组患者手术情况比较
3.讨论
结合临床经验，概括胆总管一期缝合适应证为：①术前影像学 B 超及 MRCP 检查未见胆管狭窄，胆总管下段通畅，术中明确肝内、外胆管无结石残留、不需要术后胆道镜取石的患者[5]。②术中胆道镜探查，胆道炎症程度不严重，Oddi 括约肌开闭运动良好，十二指肠乳头部开口无狭窄[6]。③胆总管直径＞8 mm。胆总管一期缝合绝对禁忌证为：①胆总管下段狭窄或肿瘤。②术中合并胆管损伤；③重症胆管炎。④重度黄疸致肝脏功能损害。⑤重症胰腺炎。相对禁忌证为：①高龄患者。②胆总管壁薄＜1 mm。③胆总管直径＜1 cm。
经本研究结果显示，两组患者手术均获得成功，无死亡病例。与B组比较，A组手术时间、术后住院时间较短，住院费用较少（均P＜0.001）；两组患者并发症发生率、结石残留率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。表明LC＋LCDBE及LC＋LCTBE两种术式均安全、有效。在手术时间、术后住院时间，LC＋LTBDE较LC＋LCDBE更具优越性[7]。但两种术式各有其适应证，对于胆总管直径＞10CM、胆总管结石较大者，选择LC＋LCBDE为宜。T管引流可能影响患者日常生活和心理状态，且可引起术后水和电解质紊乱、酸碱平衡失调、T型引 流管脱出及拔管后胆漏[8]。
综上所述，LC＋LTCDBE及LC＋LCDBE两种术式对于胆囊结石合并胆总管结石老年患者均安全、有效，但前者在手术时间、术后住院时间等方面更具优势，值得临床推广应用。
参考文献：
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通讯作者：李欢 男 1986.07.18 汉 湖北省随州市 职称：中级 硕士研究生
论文作者:韩吟,李欢,陈星宇
论文发表刊物:《健康世界》2018年第13期
论文发表时间:2018/8/24
标签：总管论文; 结石论文; 胆囊论文; 术后论文; 患者论文; 胆道论文; 手术论文; 《健康世界》2018年第13期论文;