（厦门大学附属第一医院 肾内科 福建厦门 361000）
摘要：目的 评价慢病管理模式对糖尿病肾病的治疗效果。方法 选取 2015年 4月—2018 年 3 月厦门大学附属第一医院肾内科收治的糖尿病肾病 88 例，方便抽样分为研究组及对照组，对照组 32 例，研究组56例。对照组给予基本健康宣教及药物治疗，研究组在此基础上加入慢性肾脏病管理小组，进行全程精细化管理，观察周期为 24个月。观察并比较 2 组治疗前后体重指数、平均动脉压、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、血尿酸、尿白蛋白/肌酐比、血肌酐（酶法检测）、eGFR（CKD-EPI公式）、血白蛋白、血红蛋白。结果 研究组体重指数、平均动脉压、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、血尿酸、尿肌酐/白蛋白比、血肌酐（酶法检测）、eGFR（CKD-EPI公式）、血白蛋白、血红蛋白均优于治疗前及对照组（P＜0.05）。结论 慢病管理模式可改善血压、血脂、血糖、尿酸四大代谢紊乱，减少尿蛋白，延缓肾功能损伤。
关键词：慢病管理模式；糖尿病肾病；肾功能
糖尿病是代谢性疾病，除糖代谢紊乱外，常常伴有血压、血脂、尿酸的代谢紊乱，长期的高血糖、高血压、高血脂、高尿酸，导致肾脏损伤的发生率升高。资料显示：在国外，糖尿病肾病是慢性肾脏病的主要组成部分，在我国，糖尿病肾病的比例在逐年上升，糖尿病肾病 约占各种 ESRD 患者原发病因的 16.4%[1]。凌佩瑶，杨 敏，吴粉琴，狄 佳等研究显示[2]：CKD 管理模式能有效提高 CKD 患者对肾脏病的认知并延缓 CKD 的进展，且管理时间越长效果越显著。
本研究运用慢病管理模式对在我科初次诊断糖尿病肾病且未透析患者进行综合管理，跟踪24个月，探索管理效果，现报告如下：
1资料和方法
1.1临床资料 选取2015年4月—2018年3月在厦门大学附属第一医院肾内科诊断糖尿病肾病3-4期患者100例，均进行知情同意书告知，将同意加入慢性肾脏病管理小组的60例列为研究组，不同意加入慢性肾脏病管理小组的40例列为对照组，但是研究组有4例因依从性差，退出慢性肾脏病管理小组；对照组有8例因转外院就诊退出研究。最后，研究组56例，对照组32例，共88例。两组性别、年龄等临床资料比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性，见表1。
3.讨论
随着经济水平的增长、诊 疗 技 术 的 提 高，医保的推广以及体检的普及，ＣＫＤ 发 病 率 尤 其 是 继 发 性 肾 脏 疾 病 发 病 率呈逐年升高趋势。来自全国性的横断面研究证据显示，我国现有庞大的 ＣＫＤ 患者群，将 在 不 久 的 将 来 给 医 疗 卫 生 体 系带来巨大的压力［3］。然而目前的急病管理模式不能满足慢性肾脏病患者的康复需要，通过台湾高雄医院对慢性肾脏病的管理结果来看，慢病管理模式可以延缓CKD的进展，减少并发症，因此国内医院开始关注慢病管理，探讨适合国情，满足患者需要的慢性肾脏病管理模式。本研究发现慢病管理模式可以提高糖尿病肾病患者的规律随访率，延缓进入肾替代治疗的时间。
糖尿病肾病发病的危险因素较多，如肥胖，代谢综合症，胰岛素抵抗，高血压，遗传以及不良饮食习惯等都是研究热点［4］，本研究通过慢病管理模式进行干预血压、血糖、血脂、尿酸四大代谢，随着四大代谢的改善，肾功能得到稳定，免疫力增强，并发症减少！
参考文献
［1］ Liu ZH.Nephrology in China[J].Nat Rev Nephrol，2013，9（9）：523-528.
［2］ 凌佩瑶，杨 敏，吴粉琴，狄 佳.慢性肾脏病管理模式对慢性肾脏病患者的影响［Ｊ］.齐鲁护理杂志.2016.（22）6：117-119
［3］ 张路霞，王海燕．中国慢性肾脏病的现状及挑战———来自中国慢性肾脏病流行病学调查的启示［Ｊ］．中华内科杂志，２０１２，５１（０７）：４９７－４９８
［4］ 陈珍珍，辛光大，李 娜，王 茜.血尿酸水平与糖尿病肾病的相关性研究［Ｊ］.中国实验诊断学.2018.（22）2：257-259
论文作者:林娅 周幼珍 陈巧敏（通讯作者）
论文发表刊物:《航空军医》2018年16期
论文发表时间:2018/11/21
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