宝鸡高新人民医院妇产科 721000
【关键词】输卵管妊娠；急腹症；介入治疗
输卵管妊娠是妇科常见的急腹症之一，占一位妊娠的95%，输卵管妊娠破裂或流产所致的急性严重大出血，可危及孕妇生命，传统治疗输卵管妊娠的方法是手术或保守治疗，但手术患侧输卵管大被切除而影响患者的生殖能力，保守治疗多因出血而失败。资料显示：综合介入治疗的治愈率为96.77%，高于天花粉肌注治疗宫外孕治愈率85.9%[2]，中药与MTX肌注联合治疗治愈率为83.3%[3]，漆洪波等综合文献报道，MTX全身给药副作用发生率为21%，局部给药副作用发生率为2%。局部介入用药特点是抑制或杀死绒毛滋养细胞使异味胚囊发育中止坏死、消散，又尽可能小地损伤输卵管组织，维护输卵管通畅。邱仙华[5]等在腹腔镜下局部注射MTX、腹腔镜局部注射+全身化疗、全身化疗、米非司酮口服4种方法比较治疗94例输卵管妊娠患者，6例因发生内出血而致保守治疗失败。文献报道孕周不超过8w妊娠对于局部药物灌注疗法是较佳的时机.
1 输卵管妊娠
1.1适应症及治疗对象：临床资料及影像诊断，实验室检查明确诊断为输卵管妊娠未破裂型，孕期不超过8周，胚囊直径＜3cm（此期未形成胎盘组织）
1.2禁忌症：有生殖器或腹腔炎症；严重的全身疾病，心肝肾功能低下者；碘过敏者。
1.3 介入术前准备
1.3.1 患者准备：阴部备皮，碘过敏试验；术前家属谈话，签署手术志愿书；血常规及心、肝、肾功检查。
1.3.2 器械准备：非血管性介入器械：美国COOK公司生产的双腔球囊造影导管，输卵管再通系列同轴导管、微导丝。窥阴器、宫颈钳。血管性介入器械：TERUMO公司5F超滑cobra导管，配套导管鞘，穿刺针，手术包系列。
1.3.3药物准备：生理盐水500ml、MTX50mg、5FU 1000mg明胶海绵颗粒。
1.4 介入治疗方法
非血管性介入治疗用于手术输卵管再通全套导管材料，常规阴部消毒铺巾、经阴道宫颈管入径，在电视透视下，将其中的微导管选择性通入患侧输卵管内，先注入5ml 60%的复方泛影葡胺造影摄片，了解输卵管妊娠的影响改变，再经微导管插入微导丝刺破胚囊后一次性缓慢注入40mg MTX（氨甲蝶呤）生理盐水溶液10ml，在10min内推完后留置导管5min在拔管。术后48h严密观察生命体征，第3天及其后每3天查血浆HCG直至正常，10d后查肝肾功血常规。
血管性介入治疗在DSA机下，常规腹股沟区消毒铺巾后，用Seldinger技术插管，导管选择性插入患侧髂内动脉造影，了解病变部位、大小、血供情况。然后选择性插入子宫动脉内一次性注射5-FU 750-1000mg，（加等量葡萄糖盐水）或灌注MTX60-100mg加50mL生理盐水，15min缓慢将药物注入孕囊供应动脉，药物灌注完毕后，用明胶海绵颗粒或自身学凝块栓塞子宫动脉，拔除导管后，伸腿平卧，局部包扎压迫止血下肢制动6h。有轻度的恶心，一般不需特殊处理[6]，3-5天后复查血HCG。
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1.5 术后处理及检测指标：术后12h开始肌注甲酰四氢叶酸（cF）3mg，4h一次，给予抗炎，水化治疗3天，术后第3天复查血清HCG直至降至正常，每周查B超，其结果与术前对照，了解盆腔包块缩小、胚泡变形及腹腔内出血吸收情况，对有生育要求并同意接受子宫输卵管造影（HSG）检查的患者，月经恢复正常干净3-5天行HSG，检查了解输卵管是否通畅，对不通者行再通术。可优先选择再通液，效果理想。
1.6 疗效评价
治愈：临床症状消失，有内出血患者停止出血，血清HCG停止正常，盆腔包快消失或缩小，月经恢复正常。无效：临床症状未消失或加重，血清HCG未降至正常或持续高于正常，盆腔包块增大，又出现内出血，需开腹后手术。
2 小结
国内外开展输卵管妊娠的保守治疗已多年，方法多种多样。如肌注或静脉连续给药；腹腔镜下局部穿刺给药；宫腔镜下输卵管插管给药等[7]，所用药物主要是MTX，此外还有报道用5-Fu、高渗糖、氯化钾等[8]。在众多治疗中其疗效各异，且各有利弊，梁君[9]等报道有使用MTX可引起输卵管早衰危险，临床应警惕，一般不选择再电视透视下，将微导管选择性插入患侧输卵管内，注入作用于增值细胞群的DNA合成期药物与有关代谢物质发生特异性的对抗作用，干扰核酸，阻止分裂繁殖，有效杀灭抑制滋养细胞增长提高用药的精确性，同时可获取输卵管妊娠的X线影像资料，其造影表现为患侧输卵管峡部或壶腹部增粗、膨大并可见大小不等、边缘光滑的充盈缺损与其它治疗方法比较具有操作简单，无损伤、病人痛苦小、疗效高等优点。尤其适合需保留生育能力的妇女。开辟了介入治疗输卵管妊娠的新途径。血管性介入治疗有对非血管性治疗的补救和协同治疗作用，亦是治疗出血并发症的最好方法，二者可同时进行或单独完成治疗。子宫动脉造影中子宫动脉从子宫底部发出纤细的输卵管支供血输卵管，是输卵管妊娠的主要血管，并与卵巢动脉有吻合支。输卵管妊娠时，由于受精卵在输卵管腔内着床，滋养层分裂增生，绒毛膜发育，绒毛血管形成，行子宫动脉造影时，造影剂通过子宫动脉输卵管支进入丰富的绒毛血管内，在血管造影实质期宫旁输卵区域可见成团或片状的绒毛血管染色，显示出输卵管妊娠在子宫动脉造影时特有的血管征象。直接靶动脉灌药，一次性冲击法治疗，有直接的首过效应作用，药物效价可提高2-22倍，疗效提高4-6倍，用药总量减少，疗程短，副作用小与传统的输卵管妊娠手术治疗相比较，介入治疗使患者免于开腹，具有保留生殖器官及生育能力之功效，子宫动脉栓塞术，通过采用中期非永久性明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，一方面使异位着床胚胎发生急性缺血坏死，更重要的是内出血迅速减少或停止[10]，避免开腹手术，保存了患者完整的生育器官，尤其对未婚妇女及一侧输卵管被切除的妇女，更具有临床价值了。由于明胶海绵颗粒，一般在3周左右为机体吸收，血管再通，因而在保守治疗期间，可避免在胚胎坏死过程中，因残留部分有活性滋养细胞继续情人浆膜层，导致输卵管破裂或因胚胎缺血坏死，发生流产造成内出血的危险。
综上所述，采用综合介入方法治疗输卵管妊娠，特别是子宫动脉灌注栓塞后，能较好地解决保守治疗期间，严重困扰我们的腹腔内出血这一难题也减少了MTX全身注射的毒副作用，保留了输卵管的完整，提高了保守治疗的成功率。
参考文献：
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[10]武英杰，刘耕，80例子宫动脉栓塞术治疗输卵管妊娠临床观察。实用放射杂志。2001；5（11）：306-307
论文作者:孙瑞琼,王斌
论文发表刊物:《航空军医》2015年10期
论文发表时间:2015/12/22
标签：输卵管论文; 动脉论文; 导管论文; 造影论文; 子宫论文; 血管性论文; 保守论文; 《航空军医》2015年10期论文;