孙振宇
（黑龙江省森工总医院 黑龙江哈尔滨 150040）
【摘要】目的：探讨小儿缩窄性心包炎的临床手术治疗方法疗效。方法：对我院2012年1月～2014年12月收治的小儿缩窄性心包炎患者33例，行手术治疗的临床资料进行分析。结果：经手术治疗所有患儿均效果满意出院。结论：非手术治疗不能解除心脏压塞或反复发生心脏压塞时，应及时行心包切开或心包部分切除术。
【关键词】小儿; 缩窄性心包炎;手术治疗
【中图分类号】R720.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）03-0034-01
小儿心包炎病因可分为风湿热、化脓感染、结核、尿毒症、病毒、寄生虫感染、胶原疾病、放射性因素、非特异性因素等。多数情况下可由内科治疗治愈，但急性化脓性心包炎和慢性缩窄性心包炎常需外科处理。缩窄性心包炎是一种常见的心包疾病，多继发于急性心包炎，应及早外科心包切除[1]。对我院2012年1月～2014年12月收治的小儿缩窄性心包炎患者24例临床治疗效果满意，现分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的缩窄性心包炎患儿33例，其中男18例，女15例，年龄最小8个月，最大14岁，平均年龄8±2岁。发病至就诊时间14天～5年。主要表现：呼吸困难24例，腹胀18例，咳嗽15例，发绀18例，胸闷3例，颈静脉怒张33例，心音遥远21例，腹水18例，下肢水肿24例，肝肿大27例，脾肿大15例，奇脉12例。心电图窦性心动过速9例，T波改变或代电压24例，ST段抬高3例，正常3例。超声心动图显示心包增厚和/或心包反光增强27例，心脏外周钙化斑块3例。X线胸部透视：心影扩大24例，正常 4例，缩小5例，心包钙化16例。
1.2 方法
慢性缩窄性心包炎一经确诊应尽早手术行心包剥离切除术，术前应控制感染，纠正贫血，肝大、腹水者可给利尿剂；补充钾盐，胸腹水较多者可多次适量抽出，术后常规应用抗生素、洋地黄制剂及利尿剂。如为结核感染应同时抗结核治疗至少6个月。根据患儿心包增厚缩窄的具体情况选用合适的手术方法。①左胸前外侧切口 经左侧第四或第五肋间进胸，对心室后外侧心包有良好的暴露，但对右侧增厚的心包则剥离较困难[2]。②胸部正中切口 需劈开胸骨，对前部心包有良好的暴露，有利于切除束缚上下腔静脉根部增厚的心包及左右心室前方的心包，但对左心室后外侧心包剥离则受限制。③双侧前胸横切口 该切口经左、右两侧第四或第五肋间进胸，对心包各部位的显露较为彻底，便于广泛剥离，但创伤大，对呼吸功能的干扰大，适用于心包广泛增厚但一般情况尚好的患儿。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆心包剥离首先从相当于左心室心尖部无血管区开始，按左心室、右心室、房室沟、肺动脉出口、心尖和膈面的顺序进行，由于右心房壁较薄，容易剥破出血，该处心包粘连对静脉回流影响不大，故如粘连紧密，可不与剥离，下腔静脉入口处常有疤痕狭窄环，从前方膈面切断即可[3]。疏松的粘连可用手指分开，紧密粘连需用刀锐性分离，心包钙化增厚嵌入心肌，可绕道将其避开，部分小量心包残留并不影响手术效果。剥离两侧心包时要注意保护分离膈神经，增厚的心包松解后，心脏的收缩、舒张功能获得改善，静脉压下降，胸、腹水、组织间液返回血循环，可引起充血性心力衰竭，故术后严格体液入量，及时应用强心剂及利尿剂，增加心肌收缩力，并减轻心脏负担。
1.3 疗效标准
治愈：症状消失，恢复正常生活学习；进步：症状明显改善，生活基本正常，能从事轻体力劳动；无效：症状无改善或恶化。
2.结果
33例缩窄性心包炎患儿经手术治疗，治愈26例，进步5例，总有效率100%，所有患儿均治疗效果满意出院。
3.讨论
缩窄性心包炎是由于心包慢性炎症改变，逐渐纤维化增厚、限制心脏活动，导致循环功能障碍的一种疾病。常见原因有化脓性、结核性、寄生虫感染等，手术后创伤，心包积血等其他原因也可致心包硬化缩窄。心包脏壁层因各种原因增厚、粘连，有的部位可厚达1.5cm，增厚的心包束缚心脏，使心肌萎缩变性、肌层变薄、水肿及纤维化。以下三个主要原因致静脉血回流障碍，静脉压升高，引起肝大、胸腹水、下肢水肿等。①纤维增厚的心包可压迫大血管根部，尤其是上下腔静脉入口处；②心脏收缩和舒张均受到限制，心房心室舒张期充盈不足，收缩期心排出量降低，进一步影响静脉回流；③心搏出量减少，可引起水钠潴留，静脉系统容量进一步加大。
全身乏力、消瘦、食欲不振，易疲劳，胸部不适，活动后心悸、紫绀，有肺淤血及严重腹水的病儿，则有可能端坐呼吸或夜间气喘、少尿等表现[4]。颈静脉怒张，静脉压可达30cmH2O以上，动脉压下降，脉压差减小，可出现奇脉，心尖搏动减弱或消失。肝大、胸腹腔积水、下肢水肿。
慢性缩窄性心包炎一经确诊应尽早手术行心包剥离切除术，术前应控制感染，纠正贫血，肝大、腹水者可给利尿剂；补充钾盐，胸腹水较多者可多次适量抽出，术后常规应用抗生素、洋地黄制剂及利尿剂。如为结核感染应同时抗结核治疗至少6个月。
手术治疗慢性心包积液通常被认为是一种安全方法，并且可以切取心包组织用于病因诊断。治疗恶性心包积液的手术方法包括剑突下心包开窗术、胸廓切开心包开窗术、心包切除术。近来，胸腔镜成像手术已用于肿瘤所致的慢性心包积液或冠状动脉搭桥术后的无症状性心包积液。将胸腔镜分别插入左右胸腔，直视下行心包开窗术。心包中的液体及心包组织可被取出送检。这项技术对胸膜及心包有极好的视觉效果。对有分隔的心包积液患者提供了高效的引流措施；对胸膜及心包膜共同受累的患者提供了有效的诊治方法。术中、术后未发现并发症。
【参考文献】
[1]胡亚美，江载芳.实用儿科学[M].第7版：北京：人民卫生出版社,2002:199.
[2]王厚强，吴若彬，庄建，谢斌，郭惠明.缩窄性心包炎手术治疗66例临床分析[J].实用医学杂志,2003.19(3):268-269.
[3]段桂琴，安金斗.小儿心包炎52例临床分析[J].中国实用医刊,2007.34(9):79-80.
[4]孙斌，廖燕玲，侯佳，刘芳，黄国英.小儿心包炎166例临床分析[J].小儿急救医学,2004.11(1):40-42.
论文作者:孙振宇
论文发表刊物:《心理医生》2016年3期
论文发表时间:2016/7/29
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