浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科 浙江杭州 310000
【关键词】全科医疗；质量与管理；糖尿病
我国是糖尿病大国，根据国际糖尿病联盟的统计数据，2015 年我国糖尿病患病人数已经达到 1.09 亿人。自2009年国务院发布文件《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》以来，糖尿病管理已逐渐向基层下沉。然而目前我国基层医疗水平良莠不齐，部分地区糖尿病管理流于表面，服务缺乏同质性和实质成效。为解决上述问题，本建议借鉴英国质量与管理体系框架（quality and outcomes framework，QOF），结合《中国2型糖尿病防治指南（2013年）》，根据本国实际情况提出社区糖尿病相关质量与管理体系框架建议。
1 指标选择
分为两大板块：建立和维护糖尿病管理档案、持续管理目标设定。
1.1.1 建立和维护糖尿病管理档案
为糖尿病患者建立健康档案，包括：
①基本信息：姓名、年龄、性别、联系方式等；
②初始评估：BMI、腰围、OGTT试验结果、空腹血糖、餐后2小时血糖、HbA1c、血脂、血压、眼底、尿蛋白测定、肌酐测定、心电图、神经检查、血管检查等。
③治疗：健康宣教、饮食、运动、药物、自我监测等。
④随访：监测患者血糖、血压、血脂情况，根据患者自身情况选择并发症随访内容。
持续管理目标设定
1.1.2 持续管理目标设定
在英国QOF基础上结合中国指南（《中国2型糖尿病防治指南（2013年）》），分别就糖尿病患者规范化初始评估、糖尿病治疗、指标达成率进行综合评估。
规范化初始评估指标包括BMI、腰围、OGTT试验结果、空腹血糖、餐后2小时血糖、HbA1c、血脂、血压、眼底、尿蛋白测定、肌酐测定、心电图、神经检查、血管检查等。其中OGTT试验结果为糖尿病诊断标准内容[1]；HbA1c、血脂、血压纳入指标达成率评估。其余并发症筛查根据发病率进一步排序。
对北京、上海、天津、重庆四地10家医院1991至2000年住院的3 469例2型糖尿病患者依据其住院病历进行糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病进行统计分析，各种糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病的患病率分别为：糖尿病视网膜并发症31.5%，糖尿病肾脏并发症39.7%，糖尿病神经病变51.1%，高血压41.8%，冠状动脉粥样硬化性心脏病25.1%，脑血管疾病17.3%，下肢血管疾病9.3%[2]。
由此可见，我国糖尿病质量与管理框架并发症筛查应侧重于神经病变、肾脏病变、视网膜病变、冠心病等筛查。其中肾脏病变、冠心病在糖尿病治疗、指标达成率中将有所涉及。故规范化初始评估指标锁定为糖尿病视网膜病变评估、糖尿病神经病变评估。
糖尿病治疗包括健康宣教、饮食、运动、药物、自我监测等。我国糖尿病患者对糖尿病本身的自然进程、危害、糖尿病的饮食、运动治疗等认识不足。本评价体系将健康宣教、糖尿病饮食治疗宣教、糖尿病运动治疗宣教、自我监测教育统称为糖尿病教育。糖尿病教育为糖尿病管理中重要的内容。
生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗[1]。因血糖、血脂、血压控制已纳入指标达成率评估中，在此其他指标不做赘述。
糖尿病并发症控制方面，糖尿病肾脏病变起病隐匿，发病率高，控制不佳可导致肾功能衰竭，危害极大。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆指南建议自肾脏病变早期阶段（微量白蛋白尿期），不论有无高血压，首选肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI或ARB类药物），以减少尿白蛋白[1]。本评价体系将肾脏病变患者ACEI使用率作为指标之一。
冠心病是我国糖尿病患者另一高发的并发症。冠心病患者中伴发糖尿病也甚多。"中国心脏调查"研究发现，糖尿病是冠心病的重要伴发疾病：（1）中国冠心病患者的糖代谢异常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）约为80%，高于西方人；（2）中国冠心病患者负荷后高血糖的比例更高；（3）冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊75%的糖尿病前期和糖尿病患者。对冠心病的筛查及控制非常重要[3]。心血管病变风险因素控制包括血压、血脂控制、抗血小板治疗等。目前，临床证据支持阿司匹林用于糖尿病人群心血管病变的二级预防，以及对有心血管病变高风险的糖尿病人群心血管病变的一级预防。本评价体系将适宜人群的阿司匹林使用率作为指标之一。
1.1.3 指标达成率根据指南要求，选择血压、血脂、HbA1c三个项目。根据个体不同进行分层管理。具体数值见表1糖尿病相关质量与管理体系框架标准。
2 分数设定
为方便统计，本项目设为百分制。参考英国QOF的分值权重比例，换算为100分制。
转换公式如下
各项目分数见表1糖尿病相关质量与管理体系框架标准。
值得注意的是，2016/2017版本的英国QOF中对血脂控制的权重较低，仅 0.07[4]。中国大庆糖尿病预防研究的23年随访发现，ASCVD为糖尿病首要致死原因[5]。而LDL-C是ASCVD最重要的危险因素。因此本评价系统将血脂控制的权重相应增加。
3 达成比例
目前我国糖尿病患者的知晓率、治疗率、控制率（三率）均较发达国家有不小的差距。2010年俞敏等采用多阶段分层整群随机抽样方法，对浙江省≥18周岁居民进行问卷调查及身高、体重、血压、空腹血糖、2 h餐后血糖和血脂等指标检测。结果最终17 437人完成全部调查项目，其中糖尿病患者1529人。糖尿病患者的知晓率、治疗率、控制率分别为59.19％、46.63％、23.87％，其中糖尿病知晓者的治疗率为78.78％，糖尿病治疗者的控制率为51．19％[6]。2016年林君英等对取杭州市萧山区6个镇（街道）12个村（社区）≥18周岁的常住户籍居民 4536 人进行问卷调查、空腹血糖检测和口服葡萄糖耐量试验（OGTT），糖尿病患者的患病知晓率、治疗率和控制率分别为56.30%、46.06%、29.41，其中糖尿病知晓者的治疗率为83.58％（224/268），糖尿病治疗者的控制率为38.39％（86/224）[7]。
社区医院糖尿病管理尚不规范。汤春红等对2011 年参加上海市卫生局“英中卫生创新伙伴上海市全科医师培训项目”的 12 名全科医生所在的社区，通过问卷调查的形式了解各社区糖尿病管理基本情况、管理模式、考核标准、绩效拨付方式和存在问题。参与调查的 12 家社区均已开展糖尿病管理，平均管理人数达 1 707 例。12 家社区糖尿病管理质量考核指标中，只有 2 家（16. 7%）社区将质量考核指标全部列出。12 家社区均将患者血糖控制率列为主要评价指标，平均为 63. 8%；4 家（33. 3%）社区将血糖检测频次符合率列为评价指标，平均为 92. 3%；3 家（25. 0%）社区将糖化血红蛋白控制率列为评价指标，平均为44. 8%；4 家（33. 3%）社区将规范管理率列为评价指标，平均为 90. 9%[8]。
门诊医生对糖尿病综合管理的处置水平偏低。俞银燕等对2009年6月～2009年12月连续收集679例门诊2型糖尿病患者的代谢指标进行调查，结果发现糖化血红蛋白、血压和血脂4项达标率分别为31.8%、27.0%和12.6%。提示门诊内分泌专科医师对糖尿病代谢综合征及其他相关各项代谢异常的诊断（诊断率40%～50%）和处置（处置率20%～30%）水平均低[9]。
2011年版本的英国QOF指南建议各项目（体质指数（BMI）、糖化血红蛋白≤7. 5%、糖化血红蛋白≤8%、糖化血红蛋白≤9%、视网膜检查、足部检查、危险因素分级、神经病变 检 查、血 压 ≤ 150 / 90 mm Hg、血 压 ≤140 / 80 mm Hg、微量蛋白尿、血肌酐检查、总胆固醇、流感疫苗）控制率最低均为40%。2015-2017年QOF版本根据实际达成率进行了调整。结合上述文献所提供的我国糖尿病患者三率水平、代谢控制水平等，建议
论文作者:夏菁菁,方力争
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第10期
论文发表时间:2018/10/17
标签：糖尿病论文; 血糖论文; 糖尿病患者论文; 血脂论文; 并发症论文; 冠心病论文; 指标论文; 《中国医学人文》2018年第10期论文;