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【摘要】 腰椎滑脱症是引起下腰痛的常见病之一，通常分为假性滑脱和真性滑脱。真性滑脱即峡部裂型腰椎滑脱，该文就腰椎滑脱症主要的微创治疗研究进展作一综述。
【关键词】 腰椎滑脱 峡部裂 微创治疗
腰椎峡部裂滑脱（Lumbar isthmic spondylolysis）是骨科常见的疾病之一，随着近些年手术理念和技术的进步，峡部裂型腰椎滑脱的治疗方式逐渐多样化，微创治疗腰椎滑脱成为骨科医师追求的目标。本文就国内目前常用的微创治疗峡部裂型腰椎滑脱的手术方式综述如下。
1、定义
由于各种原因造成椎弓峡部断裂后，腰椎后柱结构的力学稳定性受到影响，椎体及椎弓在持续的应力作用下对抗剪切力的能力达到极限，使腰椎失稳并产生峡部裂性腰椎滑脱[1]。峡部裂性腰椎滑脱指腰椎上、下关节突之间的峡部失去连接而发生脊椎滑移。
2、手术治疗
多数的峡部裂滑脱发生在L5节段（占85％～90％），其次是L4节段（5％～15％）。腰椎滑脱首先要非手术治疗，当非手术治疗无效后给予手术治疗，手术的目的主要是恢复脊柱正常序列，解除神经压迫，重建脊柱的稳定性[2]。传统后路腰椎手术能够使有效减压、滑脱复位、椎间植骨融合和椎弓根螺钉内固定同时完成，已成为治疗腰椎峡部裂滑脱最经典的手术方式，因而在临床广泛应用。聂林[3]、刘传见[4]、张旭[5]强等文献报道，PLIF加椎弓根内固定治疗腰椎滑脱症既能对前柱，又能对后柱起稳定作用，有利于腰椎滑脱的复位和维持正常的腰椎前凸，符合腰椎生物力学的要求，是治疗腰椎滑脱的理想术式。但是学者认为传统的开放大手术治疗的出血量大，对患者的创伤也比较大，需要广泛的组织切开，腰骶肌肉、肌筋膜和韧带的广泛剥离和长时间的反复牵拉，导致腰骶肌肉的缺血坏死和纤维化[6]，破坏了脊柱的筋膜-肌腱-肌肉复合体，造成肌肉力量明显下降，严重影响手术的远期效果以及术后患者的生活质量[7]，这些问题引起很多临床工作者的关注。近年来，通过各种内镜、管道系统及经皮入路技术，医生就可以完成传统的减压、内固定及各种内置物的置入[8]。
2.1、前路椎体间融合术( ALIF）
手术方式 患者取截石位, 术者站于患者两腿之。在持续硬膜外麻醉下从左下腹斜切口，切口长4-6cm,钝性分离腹膜与外侧腹壁肌肉，将腹膜腔向内牵开达腰大肌，在腰大肌内缘找到髂总动脉，在血管的外侧和腰大肌之间暴露椎间盘。依次切除椎间盘，刮除终板软骨，植入腰椎前路椎间融合器，再用植骨器植入人工骨。C型臂X 线机(下称C臂机)下再次确定手术效果，放置引流管，逐层关闭切口, 用4-0皮内缝合线缝合皮肤[9]。
2.2、微创经椎间孔腰椎间融合术（MIS-TLIF）
手术方式 实行全身诱导麻醉，患者取俯卧位，在后正中线旁即腰椎狭窄严重一侧或者下肢症状较重的一侧开约圆原猿糟皂长的
纵行切口，切开皮肤及皮下组织、筋膜等，利用多裂肌插入定位导针，放置冷光源，连接自由臂，显露手术部位，并沿导针插入扩张管分开局部的肌肉纤维，同时在扩张管外插入扩张器，使患者的椎弓根暴露，攻入椎弓根钉，与此同时，利用同样的手术方法，经皮置入对策椎弓根及连接棒，在椎间融合侧采用适当的椎间撑开器进行撑开复位，当腰椎滑脱到满意的复位撑开时紧缩椎弓定维持复位。最后选取适宜的椎间融合器，充填松质骨，置入椎间隙，椎弓根钉之间加压固定，并进行横突间植骨融合[10]。
2.3、Quadrant微创扩张通道下经肌间隙入路
手术方式 全身麻醉下，俯卧位，常规定位、标记、切开，向两侧分离皮下组织至双侧椎弓根连线处。自无症状侧椎弓根连线中点位置插入导针，根据定位针置入椎板剥离子，清除周围附着在滑脱椎椎板、上下关节突的软组织。沿导针依次放置扩张套筒，将Quadrant通道置于相应的骨性解剖结构上，安放自由臂和光源。撑开Quadrant工作通道，于病变节段上下位椎体椎弓根内置入一侧椎弓根钉，透视下证实螺钉位置满意，依法置入对侧椎弓根螺钉。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆直视下使用Mast Quadrant 系统器械行双侧或症状侧半椎板、全椎板切除减压，其中包括切除病变黄韧带、突出的椎间盘，使椎管内及神经根彻底减压。并清除椎间盘髓核组织及终板的软骨部分，植入髂骨块或cage，置短节段内固定棒，固定钉棒撑开椎间隙，C 臂透视确定髂骨块或融合器位置满意后，旋紧螺帽，加压固定。对侧操作同前。去除工作通道，放置橡皮引流片[11]。
2.4、脊柱内窥镜下椎管减压椎间融合术
手术方式 在全麻下手术，常规消毒铺巾，先用C 型臂X 线机定位病变椎体，无误后距棘突连线旁病变间隙症状重的一侧做一小切口，由小到大逐级插入扩张套管，建立稳定的工作通道，连接成像监视系统，冷光源，并调整焦距至视野清晰状态，显微内窥镜下将工作套管调整至椎板间隙及关节突关节内缘，再次C型臂X线机定位病变椎间隙，常规镜下开窗减压，退出成像监视系统及光源和套管。将皮肤切口拉向外侧，距棘突旁3.0～4.5cm处再做一筋膜切口，钝性分离达关节突关节处，再次建立稳定的工作通道，连接成像监视系统，用椎板咬骨钳咬除部分关节突关节外缘皮质，分别用剥离子、角度刮匙及解剖器分离软组织。紧贴关节突外缘显露椎间孔出口，用板状拉钩牵拉横突间组织，别向外上方及外下方剥离，此时便可显露椎间盘，常规切除髓核，再继续使用刮匙及专用绞刀清理残余髓核及软骨板，在原工作通道的基础上进一步扩张切口，使用自制的套管(直径26mm)建立工作通道，将刚才镜下开窗减压，所得碎骨块制成骨粒用于椎间植骨，将制备好的碎骨粒用导入器推人椎间隙前方及两侧，选择高度12～14 mm，长度20～22mm的椎间融合器，紧密嵌入，再次正侧位透视见融合器位置满意后，生理盐水冲洗切口，放置引流条，缝合切口。
3、结语
微创技术治疗腰椎峡部裂对腰背肌肉损伤少，患者术后恢复快，尤其对年轻运动员效果更好，术后对运动无明显影响，相对传统腰椎手术治疗具有优势，手术效果更好，既能使峡部获得骨性融合，又可尽量保留脊柱活动度及稳定性。以上介绍的微创手术的方式各有其特点，在某些方面优于传统大手术但是也有其特定的适应症，不能一味为了微创而忽视了手术适应症。
综上所述，随着现在科技的发展，手术方式越来越多样，但是针对脊柱峡部裂型滑脱的治疗来说，无论传统大手术还是微创手术的主要目的有三个，分别是神经根的解压、脊柱乱序的纠正、脊柱结构的稳定。微创手术发展迅速，但是远期的疗效需要进一步研究，现在文献多为回顾性的研究，很多手术的疗效对比仍然没有确切的证据，并且在选择手术方式上更多地是根据病人的情况，如经济、体质、心理等，以及医生对手术方式的偏好。本人觉得最终还需要回归到病情发展上，来确定传统大手术还是微创手术的选择，要辩证的看问题。
参考文献
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[4]刘传见,王林晓,黄永华.综合微创手术治疗腰椎滑脱的疗效观察[J].Guide of China Medicine,2013,11(19):430-432.
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[11] 薛经来,郑忠,李超雄,等.Quadrant系统用于腰椎滑脱治疗体会[J].中国医学创新,2013,10(21):126-127.
论文作者:王林, 高辉
论文发表刊物:《名医》（学术版）2016年4期
论文发表时间:2016/10/26
标签：腰椎论文; 手术论文; 微创论文; 切口论文; 关节论文; 脊柱论文; 方式论文; 《名医》（学术版）2016年4期论文;