山东省威海市立医院 264200
【摘 要】目的：对医疗纠纷防范中病案管理方法的应用效果进行分析。方法：选取医院医疗纠纷事件65例资料做回顾性分析，统计因病案管理问题引起的纠纷情况，总结病案管理问题具体表现，提出相应的病案管理方法。结果：65例医疗纠纷事件中，因病案管理闻问题所引起纠纷的事件29例，占44.62%（29/65）。同时，对病案管理问题研究，主要涉及首页基本信息填写不全、质量控制环节问题、漏签或签字不及时以及医护记录不统一等。结论：医疗纠纷事件发生中，很大程度受病案管理问题影响，需在病案管理方面强化，以此达到预防医疗纠纷问题的目的。
【关键词】医疗纠纷；病案管理；防范
医疗体制深化改革背景下，对整体服务质量提出更高的要求。然而从当前实际状况，医疗纠纷问题仍屡见不鲜，产生这种情况的原因包括许多，以病案为例，本身作为有法律效应的文档，将整个诊断、治疗与转归流程融入其中，若管理不当，便可能引起纠纷事件。而解决该问题的关键在于加强病案管理，降低医疗纠纷发生的可能性。本次研究将就医疗纠纷事件防范中病案管理的应用效果进行分析。
1资料与方法
1.1一般资料
选取医院2015年1月-2017年1月医院纠纷事件65例进行回顾分析，病案资料情况，患者男42例、女23例，年龄26-65岁，平均（40.5±6.0）岁，所有患者均无认知障碍、精神病史等情况。
1.2方法
采用回顾性分析方法，对因病案管理问题引起的医疗纠纷事件统计，分析病案管理问题的具体表现，提出相应的解决策略。
2结果
65例医疗纠纷事件中，因病案管理问题所引起纠纷的事件29例，占44.62%（29/65）。同时，对病案管理问题研究，主要涉及首页基本信息填写不全、质量控制环节问题、漏签或签字不及时以及医护记录不统一等，具体如表1。
表1 病案管理问题具体表现
3讨论
3.1病案管理问题表现与医疗纠纷事件危害
3.1.1病案管理问题具体表现
对于病案管理问题，其是导致医疗纠纷事件发生的主要原因。从问题具体表现看，主要包括：①首页信息缺失，当前大多医疗机构均采用卫生部指定的病案，首页一致，然而因部分人员文化水平、低于方言等有一定差异，填写中很可能出现错误问题，如将现居住地与籍贯混淆，再如部分患者姓名可能被读错，致使病案管理不当，成为医疗纠纷事件发生的主要原因；②质量控制措施缺失，病案中核心部分在于医疗记录，要求患者接受治疗期间，与之相关的检查结果、治疗抢救方案等，能够为后续患治疗与护理工作提供指导，然而目前医疗记录管理方卖弄仍有记录失真、记录不详以及记录超时；③漏签、签名不及时情况，如术中各项记录，术后并未及时签名。再如病程记录，无科室主任审核签字。或患者出院时，由见习医生或护理人员签字，导致患者易对病案产生质疑；④医护记录不统一，包括患者特殊用药时间、抢救时间、病情变化情况等，医护人员记录不统一，导致后续治疗工作的开展缺少具体的参考。除此之外，部分研究中也提及，患者及其家属知情同意权未得到保障，也是引起纠纷的主要原因[1]。本次研究中可发现，65例医疗纠纷事件中，因病案管理问题所引起纠纷的事件29例，占44.62%（29/65），在病案管理问题下引起的纠纷事件中，首页基本信息填写不全、质量控制环节问题、漏签或签字不及时以及医护记录不统一分别占41.38%、27.59%、20.69%、10.34%。
3.1.2医疗纠纷事件危害分析
从医疗纠纷事件危害看，主要表现在患者、医院两方面。首先在患者方面，纠纷事件的发生意味患者未享受到医院优质的服务，或治疗未达到预期目的，甚至因中断治疗而贻误患者病情，影响治疗与康复。其次在医院层面，影响包括：①形象受损，良好形象的树立是当前医疗机构发展中关注的主要问题，一旦有医疗纠纷事件发生，很可能使医院长期积累下的信誉被破坏，医院形象受损，后期规划经营均会受到影响；②医院正常秩序被扰乱，有研究资料中提及，医疗纠纷事件处理中，约有40%-50%患者对于处理结果不满，均会出现过激的行为，如大吵大闹，或对医护人员、医疗设备有攻击破坏行为，致使医院营运秩序受到影响[2]。因此，医疗纠纷事件的发生，无论从患者或医院层面，受到的影响均较为明显。
3.2医疗纠纷防范中病案管理的作用与具体实践方法
病案管理问题的处理，是降低医疗纠纷事件发生的关键所在。实际加强病案管理中，可采取的措施主要包括：①病案规范书写，医护人员应正确认识病案质量的重要性，有高度的责任心，不断学习与践行相关法律，在自身行为上不断规范。具体做病案书写中，应保持态度端正，特别对于进修医生，医院可考虑给予岗前培训，确保对病案书写规范充分掌握。具体书写中，要求做到将所有患者诊疗环节先关情况真实记录，保证术语规范、逻辑性强、内容清晰，使病案书写质量最大限度上得到保障，降低医疗纠纷事件发生率；②病案保管与使用控制，对于病案资料需妥善保管，确保纠纷事件处理中可取病案资料作为参考，保管中，要求严格按照相关流程开展，包括回收、整理、归档、保管等，且适时收集与补充资料信息。而在使用方面，病案资料除用于纠纷事件问题解决中，如科研、大教学、临床经验总结等均可将病案资料作为参考；③患者及其家属知情同意权的保障，纠纷事件发生中，很多患者与家属均表示不了解病案资料中所记录内容，包括手术类型与风向、治疗方案、各项检查等，这就要求实际做病案管理中，均要求各环节包括检查、手术、治疗等均有患者与家属签字确认，未签字禁止实施，以此降低纠纷发生率[3]。
综上所述，医疗纠纷事件发生中，很大程度受病案管理问题影响，需在病案管理方面强化，以此达到预防医疗纠纷问题的目的。
参考文献：
[1]李丽彬. 病案管理在防范医疗纠纷中的应用探究[J]. 中国卫生产业，2015，12（28）：1-3.
[2]张雪飞. 病案管理在防范医疗纠纷中的作用探讨[N]. 齐齐哈尔医学院学报，2015，36（12）：1865-1866.
[3]朱文，孔庆迎，刘玉芝. 试论病案管理在防范医疗纠纷中的作用[J]. 中国继续医学教育，2015，7（04）：13-14.
论文作者:杨永芳,刘洪辰
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年7月第14期
论文发表时间:2018/1/25
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