湖南省永州市第一人民医院 湖南永州 425100
【摘 要】目的：探讨应用MIPPO技术治疗儿童股骨干骨折的临床疗效。方法：自2014年6月至2016年12月我们采用MIPPO技术治疗35例股骨干骨折患儿。结果：所有病例均获得随访，访时间5～16个月，平均9个月。骨折均获得完全愈合，愈合时间2.5～4.0个月，平均3.6个月。根据Klemm关于股骨骨折的功能恢复分级标准评估：优28例，良7例，优良率100%。结论：应用MIPPO技术治疗儿童股骨干骨折是一种微创、牢固、骨折愈合率高及并发症少的治疗方法，特别是治疗长斜形骨折或靠近股骨两端骨折的有效方法。
【关键词】MIPPO技术；股骨干骨折；儿童
自2012年6月至2016年12月我们采用MIPPO技术治疗35例股骨干骨折患儿，疗效满意，现总结报告如下：
1临床资料
1.1 一般资料 本组35例，男24例，女11例；年龄5～15岁，平均8.2岁。致伤原因：摔伤18例，车祸伤13例，高处坠落伤4例。骨折部位：股骨中1／3骨折20例，上1／3骨折11例，下1／3骨折4例；骨折类型：横形骨折6例，短斜形骨折5例，长斜行骨折19例，粉碎性骨折5例。均为闭合性骨折和单侧损伤，无严重合并伤。患儿入院后均予消肿，抬高患肢，常规行胫骨骨牵引，待患肢肿胀基本消退，一般伤后4-6天行手术治疗。
1.2 手术方法 全麻成功后，患儿取仰卧位。术中行牵引复位，确保大腿的长度及轴向力线的恢复，Ｃ臂机透视无误，再用Mippo技术安装金属接骨板。先在大腿远端外侧作约1cm长的小切口，深达骨膜，钝性分离股外侧肌与骨膜的间隙，此间隙容易推送钢板。钢板的长度可根据患儿股骨的尺寸及骨折部位选择10-16孔的，通常需从股骨的干骺端至大粗隆下方。然后，预弯钢板远近两端，以更好的贴敷于股骨两端的侧面。用克什针在钢板的最远端及最近端钉孔处作临时固定。再在Ｃ臂机透视辅助下，定位钢板置钉孔相应的皮肤切口位置，置钉时可用丝线缠绕螺钉钉头下方固定，以致螺钉不慎脱落时不会丢失在软组织中。螺钉拧入股骨时，螺钉头的固定丝线会自行切断。一般骨折端两侧分别间隔植入3～4枚锁定螺钉，骨折端尽量不用螺钉固定。
手术时间40min～75min。术中出血量大多小于100ml，一般不用输血。术后伤口无需放置引流。术后第3-4天可行CPM辅助功能锻炼，2周拆线，一般在6-8周后，查X线片如见骨折线模糊，可逐渐下地活动及负重。钢板一般在6个月后取出，如果到了一年后，由于骨折端骨质生长覆盖钢板，将会增加经皮取钢板的困难。
2 结果
所有病例得到随访，随访时间5～16个月，平均9个月。通过临床及X线检查，骨折均获得完全愈合，愈合时间2.5～4.0个月，平均3.6个月（图1）。钢板断裂1例，取出后再固定愈合。术后6个月后取出钢板，无发生再骨折。术后出现患肢肢体短缩2例，出现不同程度患肢肢体过长9例，都在0.5-1.5 cm之间，不影响肢体活动，无明显跛行。根据Klemm[1]关于股骨骨折的功能恢复分级标准评估：优28例，良7例，优良率100%。
3 讨论
股骨干骨折是儿童常见的一种骨折，因小儿骨折愈合快，并有一定的自行矫正力线和旋转畸形的能力，因此，此类骨折以往多采用非手术治疗，但这些治疗其卧床时间长、护理不方便、患儿较痛苦，尤其对于大龄儿童，其股骨塑形能力较差，易出现骨折畸形愈合、关节僵硬等并发症。所以，对于大龄儿童的股骨干骨折，应积极手术治疗。目前儿童股骨骨折手术治疗方法较多，各具优缺点，通常需根据骨折的部位及类型来选择手术方法。
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传统的切开复位钢板内固定手术存在手术切口长，出血多，需广泛剥离骨折端周围软组织，严重破坏骨折端血运，增加感染、骨折不愈合及股骨头缺血性坏死等风险，临床上已较少使用。
目前，小儿骨折的治疗方向为闭合复位、生物学固定及早期恢复患肢活动，即以微创技术为代表，要充分重视局部软组织及骨血运保护[2]。现在临床上较多使用髓内钉，它是一种微创的闭合复位技术，操作简单手术创伤小不破坏骨膜及血供几及功能恢复快等优点[3，4]。但它多适用于大龄儿童的中段、中上段的股骨干骨折，对于股骨远端骨折、股骨干粉碎性骨折及骨折端靠近粗隆部者，一般不用，股骨干骨折靠近粗隆部者，弹性髓内钉难以控制其旋转及稳定性，一般不用[5]。代成甫[6]等学者认为髓内钉虽能较好地克服应力遮挡效应，但有损伤骨骺的弊端，破坏股骨的生理结构，影响小儿生长发育。
由Gerber等[7]提出的经皮微创钢板内固定（MIPPO技术）是一种新内固定技术。强调“间接复位，生物学固定”，维持骨折的对线，避免出现旋转、短缩和成角畸形，可避免因广泛剥离造成骨折端血运破坏。Farouk 等[8]比较常规术式和MIPPO 技术对股骨干及其外周血供的影响，MIPPO 组股动脉和股骨滋养动脉完好无损，而常规术式组动脉均有不同程度的损伤。
我们对35例股骨干骨折采用MIPPO技术治疗，总结出以下几点体会：1.接骨板的选择：选择足够长的接骨板，更符合生物力学原理；国内有学者报道（当代医学）采用MIPPO技术结合LCP治疗股骨干骨折，我们认为对于儿童的股骨干骨折，非锁定板可以获得足够的稳定，与锁定板比较更容易经皮置钉，且更为经济。一般无需选用锁定板。但对于骨质疏松的患儿或骨折靠近骨骺端，远端置钉长度不够的可选用锁定钢板。2.对于经术前牵引，骨折端仍复位不满意者，术中可于骨折段处行小切口切开辅助复位，并有利于肌肉下隧道的建立与钢板的放置.3.术中操作时置钉时可于皮质螺钉的钉头用可吸收线缠绕固定，以致螺钉不慎从起子上脱落时不会丢失在软组织中。螺钉拧入股骨时，螺钉头的缝合线会切断.4.钢板一般在6个月后取出，如果到了一年后，由于软组织及骨质生长覆盖钢板，经皮取钢板将会很困难。5.MIPPO技术与传统开放手术比较，具有手术切口小，软组织损伤少，出血少，骨折愈合率高等优点，一般术后患儿不需石膏制动，可早期行非负重功能锻炼，防止患肢关节僵硬。
图1 短斜行股骨干骨折手术前后的X线片
参考文献：
[1]Klemm KW，Bomer M.Interlocking nailing of complex fractures of the femur and tbia[J].Clin Orthop，1986，（206）：89
[2]姬中毅，叶俊强，何汉京．儿童骨折的微创治疗．中国骨伤，2006，19（10）：583-584．
[3]McGraw JJ，Gregory SK.Ender nails：an alternative for intramedullary fixation of femoral shaft fracture in children and adolescents.J Pediatr Orthop，1997，90（7）：694
[4]水小龙，孔建中，潘俊．弹性髓内钉治疗儿童胫骨骨折的临床疗效［J］．中华小儿外科杂志，2007（9）：498－500
[5]庄云强，徐荣明，仲肇平.弹性髓内钉固定与钢板固定治疗儿童股骨干骨折疗效比较[J].
中国骨与关节损伤杂志，2009（24）：336-337
[6]代成甫，段贤斌，刘光荣，等.儿童股骨干骨折畸形愈合的分析与治疗[J].中国康复，2004，19（4）：230-231.
[7]Gerber C，Mast JW，Ganz R．Biological internal fixation of fractures．Arch Orthop Trauma Surg，1990，109（6）：295-303.
[8]Farouk O，Krettek C，Miclau T，et al.Minimally invasive plate osteosynthesis：does percutaneous plating disrupt femoral blood supplyless than the traditional technique ? J Orthop Trauma，1999，13（6）：401.
论文作者:唐冰之,李密,张明华
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年2月第2期
论文发表时间:2017/3/20
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