中国人民解放军第二0八医院麻醉科 吉林长春 130062
每年我国有300万人死于缺氧缺血性心脑血管疾病，占全部死亡人数的40％左右，相当于每12秒钟就有一人死于心肌梗死或中风，缺氧缺血性心脑血管病已成为我国发病率、致残率和死亡率最高的疾病。如何减轻再灌注损伤所导致的神经系统并发症已成为医学界的研究热点之一[1]。本文对心脑缺血再灌注损伤的病理生理及防治策略进行简要的概述。
1脑缺血的病理生理学
脑缺血分为全脑性脑缺血和局灶性脑缺血。全脑性脑缺血—以脑血流的整体减少为特征（例如心跳骤停），神经损伤迅速发生。缺血时间越长复苏越困难。局灶性脑缺血—以脑内主要血管堵塞为特征（例如中风），由动脉末梢供给的脑组织区域迅速死亡，被称为核心区（缺血半影区）。
2脑缺血的主要病理生理机制
脑缺血的主要病理生理机制主要包括兴奋性递质的毒性损伤、组织酸中毒、半梗死区除极化、神经细胞凋亡、由nNOS和iNOS所产生的NO加重了缺血损伤、炎性反应[2]。
3药物的脑保护作用
3.1吸入麻醉药 动物实验表明：吸入麻醉药能提供广泛的脑保护作用，并且剂量也是我们临床上的常用剂量，高浓度的吸入麻醉药会适得其反，产生损害作用，吸入麻醉药即能对局灶性脑缺血又能对全脑缺血起到保护作用。
3.2静脉麻醉药
3.2.1巴比妥类药物 巴比妥类药物可使脑电图产生等电位，进而使围术期脑内代谢减慢，从而降低对ATP的需求，脑部可以耐受更长时间的缺血状态。
3.2.2丙泊酚与氯胺酮 曾被认为是有脑保护作用的静脉麻醉药，但是现在研究人员认为它们的脑保护作用存在争议。
3.2.3右旋美托咪啶 有学者认为右旋美托咪啶可减少损伤时儿茶酚胺的产生，进而减轻神经组织损伤并改善神经功能预后。
3.2.4离子通道阻滞剂
3.2.4.1 钠离子阻滞剂。大量研究证明，Na 通道阻滞剂具有明显的脑保护作用。理论上，所有的局麻药均可以阻滞钠通道。例如利多卡因可通过阻断钠通道，延迟缺血诱导神经元除极的发生从而降低能量消耗，并通过减少细胞的凋亡起到脑保护作用。
3.2.4．2 钙离子阻滞剂。脑缺血后，细胞内钙增高是导致细胞损伤的重要生化因素，理论上凡能阻止细胞内钙升高的药物都具有一定的脑保护作用。
3.2.5非麻醉药的脑保护
促红细胞生成素有抑制凋亡和炎症，并诱导血管生长因子及神经营养因子的作用，使得人们推测其有脑保护的功能。
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4脑缺血预处理与后处理的脑保护作用
4.1缺血预处理
缺血预处理是指脑组织遭受一次或多次短暂亚致死性的缺血可以有效地调动内源性保护机制，从而提高组织耐受后续致死性缺血的能力，即产生脑缺血耐受，可以减少脑梗死面积、保护内皮细胞功能，是缺血、再灌注损伤较有力的内源性保护机制[3]其脑保护的机制可能是激活ATP依赖的钾通道和腺苷A1受体，从而增强脑组织对缺血的耐受性。
常采用的方法有机械措施如高压氧等和化学药物。脑药物预处理是通过药物激发或模拟机体自身内源性保护物质而呈现的脑保护作用
4.2缺血后处理
心肌缺血后处理是指心肌发生缺血后，开始再灌注时进行数次短暂再灌注和（或）缺血循环的处理方法。缺血后处理能明显抑制活性氧（reactive oxygenspecies，ROS）的产生及脂质过氧化反应产物丙二醛（malondialdehyde，MDA）的生成，并伴随细胞及线粒体内钙超载减少。与缺血预处理比较，后处理是在缺血后再贯注之前，可控性较强，因此可能具有比预处理更广阔的临床应用前景，但国内外未见相关报道，并且用于心肌保护研究也仅限于动物实验，因此其临床上用于ECC中脑保护的前景还有待进一步研究与确认。
5低温与脑保护
低温是有利于减少缺血损伤的方法之一。深低温（25℃）一般用于高危手术病人，防止脑的缺血损伤。浅到中等低温（28～34。C）能提供相类似的神经功能保护作用，而且副作用也很少。
低温脑保护机制：降低脑代谢和脑血流；降低细胞外钾离子浓度的升高，防止细胞内钙离子的聚集，从而减少谷氨酸的释放；减少活性氧的生存，抑制了金属蛋白酶，保护血脑屏障；改变脑恢复阶段的基因表达（破坏性基因表达下降，保护性基因表达上调）；增强神经元的抗炎和抗凋亡效应。
6高压氧治疗
研究发现在一定的压力、时间范围内，高压氧可能通过增加缺血周围脑组织氧供、防止能量衰竭、抗神经元凋亡、促进神经元存活和减轻缺血时脑细胞凋亡等机理在一定程度上起到脑保护作用[4]。
7脑保护措施小结
（1）防止体温过高。（2）使用胰岛素控制血糖，保证血糖在正常范围内。（3）维持基础的平均动脉血压和保证足够的供氧。（4）保持正常的血二氧化碳浓度。（5）合理使用脑保护药物。
8结语
运用各种理化的方法从不同角度、在不同的层次上为ECC中的脑保护提供了有意义可供参考的选择，并且随着医药学的发展，对现有的方法研究认识更加深入，新技术、新药物的应用，在临床工作实践中可根据实际条件选择合适的脑保护措施，特别是能将多种方法联合应用，可提高疗效和降低副反应的发生率，以预防和减少ECC后的中枢神经系统并发症，提高患者的生活质量。
参考文献：
[1]Donnan GA，Fisher M，Macleod M，et a1．Stroke[J] ．Lancet，2008，371（9624）：1612—1623．
[2]刘俊杰，赵俊 现代麻醉学 人民卫生出版社 25[3] Kitagawa K，Matsumoto M，Tagaya M，et a1．Ischemic tolerance phenomenon found in the brain[J]．Brain Res，1990，528（2）：21—24．
[4]Yin D，Zhou C，Kusakal，et a1．Inhibition of apoptosis byhyperbaric oxygen in a rat focal cerebral ischemic model[J]．JCereb Blood Flow Metab，2003，23（7）：855—864．
基金项目：吉林省卫生厅资助项目（[2011]22009）
论文作者:程守全,梁袁
论文发表刊物:《航空军医》2015年16期
论文发表时间:2016/3/10
标签：作用论文; 损伤论文; 麻醉药论文; 脑缺血论文; 阻滞剂论文; 药物论文; 神经元论文; 《航空军医》2015年16期论文;