【摘要】 目的 探讨经超声引导行髂腹股沟及髂腹下神经阻滞麻醉在小儿腹腔镜腹股沟疝修补术中的临床效果,并与传统体表定位下的同样术式进行比较.方法 选择行腹腔镜下腹股沟疝修补术的患儿６４例,随机分２组,两组患儿均常规行喉罩通气全身麻醉.观察组患儿经超声引导行髂腹股沟及髂腹下神经阻滞麻醉,对照组患儿经传统体表定位行相同神经阻滞.比较２组患儿术中心率(HR)、血压(MAP)的变化,及手术持续时间,麻醉药物用量(全麻药、局麻药) 和并发症发生情况;观察术毕患儿清醒时间,术后镇痛持续时间.结果 观察组局麻药用量为９??３±３??５mL,对照组为１３??６±５??２mL(P＜０??０５);观察组术中舒芬太尼及异丙酚用量分别为７??５±３??８μg和１４０??７±１４??４mg,对照组分别为１５??３±４??２μg和１８０??６±１５??７mg;观察组的术后苏醒时间为７??２±１??５min,对照组为１６??４±２??０min,观察组患儿术后镇痛持续时间为２２５??０±３６??０min,对照组为１２７??０±３３??０min,２组比较有统计学意义(P＜０??０５),观察组不良反应显著低于对照组(P＜０??０５).结论 在小儿腹腔镜疝修补术中经超声引导行髂腹股沟及髂腹下局部神经阻滞,可获得满意的麻醉效果,可减少局部麻醉药用量和延长术后镇痛时间,术后并发症少、安全可行. 【关键词】 超声;神经阻滞;小儿;髂腹股沟神经;髂腹下神经【中图分类号】R７２６??１【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－００９１－０１
小儿腹腔镜下疝修补术对患儿的创伤小、患儿术后恢复快,超声在小儿神经阻滞麻醉中的应用越来越多[１].目前对经超声或传统体表法定位后分别行局部神经阻滞麻醉的效果对比研究较少,本研究拟观察患儿分别经超声引导或传统体表定位后行髂腹股沟及髂腹下局部神经阻滞的临床效果,报道如下.
１ 资料与方法
１??１ 临床资料 ６４例经确诊、需经腹腔镜疝修补术的患儿,年龄７－１３岁,体重２０－５２kg,美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ－Ⅱ级,随机分为２组,观察组患儿经超声引导行髂腹股沟及髂腹下神经阻滞麻醉,对照组患儿经传统体表定位后行相同神经阻滞. １??２ 研究方法 患儿术前均禁食、水６－８h,术前在家长陪伴下开放静脉通路,入手术室后采用多功能监护仪监测生命体征,记录心率(HR )、血压(BP )、脉搏氧饱和度(SpO２). 麻醉方法:两组患儿均行静脉诱导麻醉,用药:静注咪达唑仑０??０５mg/kg, 舒芬太尼０??５ug/kg,顺式阿曲库铵０??１５mg/kg,丙泊酚２－２??５mg/kg,肌松完善后插入合适型号的喉罩通气道(LMA)行控制呼吸,潮气量８－１０ml/kg,呼吸频率１３－１６次/min.术中以丙泊酚４－６㎎/㎏??h静脉泵注维持麻醉,行挠动脉穿刺置管持续监测动脉压(MAP),监测潮气量(VT)、呼吸频率(RR)、气道压、呼气末CO２ 分压(PETCO２)等指标.手术切皮或置入腹腔镜器械时患儿心率或血压升高至之前２０－３０％认为神经阻滞效果不足,追加舒芬太尼０??１－０??２μg/kg并加大丙泊酚用量以维持麻醉效果和术中生命体征平稳.缝皮时停止输注丙泊酚,必要时可间断给予肌松剂(顺阿曲库铵０??１－０??２mg/kg). 观察组患儿经超声引导行髂腹股沟及髂腹下神经阻滞,具体方法:采用便携式彩色超声诊断仪(型号:Edge,探头:６－１３Mhz,生产厂家:SonoSite美国索诺声公司),将超声探头置于患侧的髂前上棘内侧,垂直于腹壁肌肉所在平面,找到腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌,于髂前上棘内侧约１cm 处进针,采用平面内技术,实时观察穿刺针进针方向和深度,使穿刺针进入腹内斜肌与腹横机之间. 待回抽无血后,少量、逐渐注入０??２５％罗哌卡因,用量根据实时观察药物扩散情况,总量＜０??４ml/kg.对照组患儿经传统体表定位下行髂腹股沟及髂腹下局部神经阻滞,具体方法:选择腹股沟韧带中点之下缘、股动脉搏动点外侧约１cm 处(耻骨联合的顶点水平)作为进针点.垂直进针、刺入,穿过深筋膜下、此时可体会到有落空感,回抽无血及空气,注入０??２５％罗哌卡因,总量０??４ml/kg.术毕清理患儿口腔分泌物,待患儿自主呼吸功能恢复,潮气量＞８ml/kg 后拔除喉罩,面罩吸氧至患儿完全清醒送麻醉恢复室观察. 观察指标:比较２组患儿术中HR、SpO２、MAP、PETCO２ 的变化;比较２ 组手术持续时间,麻醉药物用量(包括全身麻醉药、局部麻醉药)及术毕患儿清醒时间;术后随访２４h,比较２组穿刺并发症及术后不良反应如恶心、呕吐的发生情况及术后镇痛持续时间等.疼痛评分法:采用VAS视觉疼痛模拟评分表,患者自我评定其疼痛处于评分表的哪一个刻度,若评分＞４分,则给予曲马多１mg/kg静注.１??３ 统计学分析用SPSS统计软件１７??０处理和分析数据.计量资料用(x±s)表示,组间比较采用F方差或T检验;计数资料采用x２检验.P＜０??０５为差异有统计学意义.２ 结果２??１ 一般情况比较 ２组患儿在年龄、性别比例、体重指数、ASA 分级、手术时间等一般资料比较无统计学差异(P＞０??０５).２??２ 术中生命体征和呼吸指标比较 术中对照组HR、MAP、PETCO２ 指标均有不同程度升高,与观察组比较差异有统计学意义(P＜０??０５),见表１.
已有的研究结果显示[３],超声引导下行局部神经阻滞麻醉,具有麻醉效果可靠、安全,操作可视性等优点.尤其是小儿,其生理结构尚在发育中,具有神经分布浅表、神经走向变异、肌肉层薄等且个体间存在差异的特点,依据经验、采用传统方式定位后穿刺行,有可能伤及血管等引起并发症.本研究结果显示,在超声定位下,采用平面内技术可实时显示穿刺针进针方向和深度避免了误伤血管;可观察到局麻药在神经周围的扩散情况,与传统体表定位后行局部神经阻滞比较,观察组局麻药用量更低,说明观察组患儿经超声引导下阻滞的效果更充分、更完善.文献资料显示[４],经传统体表定位行局部神经阻滞,仅５０％患者的局麻药可分布在其病变周围的腹股沟神经周围.对照组在切皮或置入腹腔镜器械时血压、心率有变化,需要比观察组更多的全身麻醉药,说明传统体表定位方法即使增加局麻药用量仍不能完全阻滞所有神经,并且术毕清醒时间的不同应与术中全麻药用量不同有关.Disma等[５]的研究中给予患者的局麻药是０??２５％布比卡因,其总剂量为０??１mg/kg.而Willschke等[６]的研究中,相同浓度局麻药总剂量为０??０７５mL/kg.显然在超声引导下行局部神经阻滞所用的局麻药剂量更低,与本研究结果一致. 本研究结果表明,观察组术后镇痛维持的时间更长,对照组有较多的患儿术后需更早应用镇痛药,充分说明经超声引导下神经阻滞的效果更充分、更完善.观察组术后１例恶心,对照组中５例出现恶心、２例呕吐,推测其与舒芬太尼及曲马多的副作用有关.对照组２例穿破血管,应是穿刺部位选择有误差所致的穿刺失败,经局部压迫后重新定位穿刺,无其他并发症出现.而观察组患儿术中系经超声引导行穿刺,未发生任何不良反应.术中经超声引导下可直视到术野区域内的组织层次和神经、血管及重要脏器的清晰图像.经此精确的定位下穿刺,可有效的避开血管等组织,避免穿刺可能带来的误伤.本研究结果显示了经超声下穿刺的良好安全性. 综上所述,在小儿腹腔镜疝修补术中经超声引导行髂腹股沟及髂腹下局部神经阻滞,可获得满意的麻醉效果,可减少局部麻醉药用量,提供良好的术后镇痛,术后并发症少,安全可行.
参考文献[１] 胡玲,王瑞婷,柴小青,等?? 超_______声引导下髂腹下－髂腹股沟神经阻滞在小儿腹股沟区手术中的应用[J]?? 右江医学,２０１３,４２(１８):３０２２－３０２４?? [２] 王绍宇,杨戟?? 髂腹下神经－髂腹股沟神经阻滞复合全身麻醉在小儿腹股沟手术中的应用[J]?? 临床合理用药杂志,２０１１,０４(１２):１９－２０?? [３] 南洋,周俊,马千,等?? 超声引导下髂腹股沟及髂腹下神经阻滞在小儿麻醉中的应用[J]?? 中华医学杂志,２０１２,９２(１３):１２４－１２５?? [４] 占学书?? 超声引导下髂腹股沟－髂腹下神经阻滞在老年腹股沟疝手术的应用[J]?? 江西医药,２０１２,４７(５):４６１－４６３?? [５] DismaN,TuoP,PellegrinoS,etal??ThreeconcentrationsoflevobupivaＧcalneforilioinguinaliliohypogastricnerveblockinambulorypediatric[ surgery[J]??JClinAnesth,２００９,２１(６):３８９－３９３?? ６] Willschke H,B?senberg A,MarhoferP,etal?? Ultrasonographic－GuidedIlioinguinal/IliohypogastricNerveBlockinPediatricAnesthesia:(WhatistheOptimalVolume? [J]?? RegresarAlNúmero,２００６,１０２ ６):１６８０－１６８４
论文作者:蒋俊丹 陈晓影
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/1
标签：腹股沟论文; 超声论文; 神经论文; 患儿论文; 术后论文; 局麻论文; 体表论文; 《中国综合临床》2015年12月供稿论文;