两江地区医疗保健制度改革的问题及调整IIBSRQ，本文主要内容关键词为：制度改革论文,医疗保健论文,两江论文,地区论文,IIBSRQ论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
为解决传统医疗保健制度存在的种种问题，我国于1995年1月以江苏省镇江市和江西省九江市为试点地区，试行医疗帐户保险制度。基本思路是个人出资与社会统筹相结合、个人帐户与统筹帐户分级管理：员工按工资额出资1%，单位按员工工资总额出资10%；其中5%左右进入个人帐户，进入个人帐户的资金归个人所有，6%左右进入社会统筹保险机构。早期的试点政策规定，员工就医先从个人帐户支付，不足部分由社会统筹帐户解决。此举存在的一个主要问题是，个人帐户的基金总额有不断增加的趋势，而社会统筹帐户的基金却不断减少。原因是在道德风险的作用下，人们都乐于支付社会统筹帐户上的款项而力求将个人帐户上的资金节余下来。譬如，在一个双职工的家庭，夫妇俩往往集中“火力”花一个人个人帐户上的基金而将另一人个人帐户上的钱节余归己。鉴于此，后期的试点政策又调整为：若个人帐户资金用尽，则不足部分由员工自费支付，当员工自费支付额大于其工资总额的5%时，则超出部分由社会统筹帐户解决，但员工个人仍需承担一定比例的费用，这一比例随着费用总额的升高而不断降低。“两江”模式是由国家、单位和员工个人共同出资的保险体制，在试点过程中“疗效”很好，国务院决定1997年在全国50个中等以上的城市推广。
一、两江模式在试点过程中存在的主要问题
我们必须承认，个人帐户与社会统筹帐户分立的改革思路是极富新意的。它相当于把原来市场失效的需求领域划分为两块：一块由个人付费，这可以在一定限度内发挥价格机制对需求的调节作用；另一块由社会付费，它可以在全社会范围内调剂“病患余缺”，执行着社会保险的基本功能。但笔者认为这种模式在个人帐户和社会帐户基金的划分比重、不同群体的风险负荷以及它的科学性和有效性等方面，仍然存在着一定缺欠。现以图形说明这个问题。
图—1
图—2
坐标的横轴代表医疗服务品数量，它有两层含义，一是指对就诊、检查、治疗、住院等医疗服务的消费，二是指由此所引发的派生性消费即药品消费。纵轴代表医疗服务品价格。当价格即P[，1]一定时，医疗保险基金额或医疗费用支出额S＝F（X）+P[，1]X。
图—1描述的是早期试点政策规定的单位与个人的出资结构及两帐户间资金使用的关系。个人帐户上的资金总额占工资总额的5%，其中单位出资4%，个人出资1%；工资总额的5%＝P[，1]x[，1]＝个人帐户医疗支出总额。由于单位出资在归个人所有的帐户中占80%，因而，人们具有节约医疗费用开支的动力，以便将单位出资的部分结余归己；另外，由于个人帐户和社会统筹帐户直接毗邻，且家庭成员间的个人帐户是彼此独立的，这使得家庭成员合谋用罄某一成员个人帐户上的资金，然后恶意向社会统筹帐户透支而将其它成员个人帐户资金结余下来成为可能。
图—2相当于在个人帐户与社会统筹帐户之间插入了一个完全由市场机制调节的供求领域，使个人付费比例曲线呈“几”字型。它与笔者在另一篇论文（卢昌崇，1996）中构筑的理论模型有许多暗合之处。其数量关系的含义是：对医疗服务消费量为X≤x[，1]的群体而言，其就医费用S＝0.2P[，1]x[，1]，个人实际承担的付费比重是20%；而对x[，1]＜X≤x[，2]的医疗消费群体而言，其就医费用为
个人承担的付费比重最高可达60%。此举虽能在一定程度上抑制道德风险及向社会统筹帐户透支的不轨行为，但以下几个问题仍需仔细研究。
一是使道德风险高或疾患风险低的群体成为受益者。原因是，这个群体医疗服务品价格需求弹性较大，具有降低医疗服务消费量以便将个人帐户上的资金据为己有的潜在势能。事实上对这一群体而言，国家或企业是以向个人帐户出资80%（是这一群体的消费者剩余）为诱饵来换取X的降低：即80%中的一部分有可能落入私囊，这是实施“两户分离”政策的改革成本；但此举会诱使X或P[，1]x[，1]趋于降低，这是“两户分离”政策的改革收益。从两江地区的试验结果看，医疗费用支出即P[，1]X已经减少，个人帐户资金也有盈余，说明这种政策安排是一种帕累托改进，无疑应当坚持。但这决不意味着个人帐户上单位和个人的出资结构已经达到最优状态而不需要调整。
二是矫枉过正，加重了疾患风险高群体（如医疗消费量在x[，1]与x[，2]之间的患者）的就医负荷，弱化了医疗保险在全社会范围内根据大多数定律来转移风险，以防范某些偶发事件给当事人造成巨大损失的基本功能。
三是图—2政策安排的有效性和科学性还有待进一步探究。两江地区的试点结果表明，从总量上看，医疗保险基金是收大于支，但从结构上看，有盈余的只是个人帐户，而社会统筹帐户超支。我们对此的解释是：1）向统筹帐户透支的现象仍然存在。单位间的经济效益不同，1%工资额所代表的绝对量也不同，因而，不同单位职工个人帐户资金以及要由个人100%支付（当x[，1]＜X≤x[，2]）的医疗费用额，也必然存在较大差异。这样，家庭成员集中“火力”用罄某数额较小的个人帐户、再“跨过”x[，2]值域，尔后便可达到向社会统筹帐户透支的目的。2）规定的个人帐户基金即P[，1]x[，1]过高，使过多的个人帐户结余成为可能，这无疑弱化了保险基金在全社会范围内平抑风险的调节功能。3）社会统筹帐户基金过低，与疾患发生概率不相匹配，难以抵补实际发生的医疗费用支出。
二、推广试点经验过程中的政策调整
上述分析表明，在向50个中等以上城市乃至全国推广两江地区试点经验过程中，还应当做一些必要的政策调整。其基本原则是，莫将两江地区的经验绝对化，应鼓励其它试点城市在两江地区的基础上推陈出新，进一步探索逼近理想目标模式的其它途径。具体地说，可供其它试点城市选择的措施有：
1.根据其它国家通行的做法以及笔者前期的理论研究（卢昌崇，1996），应考虑适当提高个人出资的比例并使之外部化，也就是说，要使之退出医疗保险体系，就医时由个人以现金支付。这意味着，个人承担的就医成本与承保方或保险机构支付的医疗费用应界野分明。这样，才能使个人就医成本与医疗服务需求量之间建立起一种直接的函数关系，有效地遏止家庭成员集中“火力”合法透支统筹帐户资金的不轨行径，才能在一定程度上解决道德风险及由此引致的市场失效问题。
2.两江地区的医疗保险实际上是只设一个险种，其主要优点是具有适用的普遍性，主要缺点是对各类疾病“一视同仁”，抹煞了各疾患群体间的风险差别，产生就医成本畸轻畸重的问题。因而，在推广试点经验过程中，应根据疾患与药品的类型、人们对医疗服务品必需与非必需以及道德风险的程度等因素，细划险种，区别对待。为达此目的，应加强个人收入对医疗服务品需求弹性和医药品价格对医疗服务品需求弹性的实证研究。只有这样，所设计的险种及个人应承担的成本比重，才能科学、准确，才能既满足人们对医疗服务的基本需求又能兼顾人们的实际支付能力。
3.调整个人帐户的出资结构。措施之一是提高个人出资比重，譬如，将现行个人帐户中员工个人出资比重由20%提高到40%（即由现行个人工资总额的1%提高到2%）。这样，一方面，个人帐户中单位出资比重由原来的80%下调到60%，能降低“两户分离”政策的改革成本，另一方面，由于单位出资额仍在其中占有较高比重，因而不会明显降低“两户分离”政策的改革收益。经此调整后，个人付费比例曲线将呈现出扁“几”形状。措施之二是，个人付费比重随医疗服务数量X的增加而升高，尔后再逐步降低，其个人付费比例曲线—如图—2中的虚线所示。
这两项措施能减少单位在个人帐户中的出资份额：腾挪出的资金既可用于降低疾患风险高群体（即医疗消费量在x[，1]与x[，2]之间）承担的就医成本，也可用于弥补社会统筹帐户上的亏空。这一结论可以通过数量统计分析方法加以验证。“个人帐户结余，社会统筹帐户不足”，意味着样本总体的医疗费用呈偏态分布（图—3）。图中纵轴%代表概率，横轴S代表医疗费用。
图—3
S[，i]＝F（x[，i]）＝P[，1]x[，i]，i＝1，2，3，4，……
依图可见，S落在[0，S[，1]]区间上的概率，即P（0≤S≤S[，1]）＝∫[s1，0]F（S）ds，远远大于S落在[S[，1]，∞]区间上的概率，即P（S[，1]≤S≤∞）＝∫[∞,∫s1]F（S）ds。
所以，从个人帐户上腾挪出的资金，除可部分地用于降低疾患风险高群体的就医成本外，还可有一部分用于弥补社会统筹帐户的亏空。由于资料获取方面的障碍，笔者在此只能构筑一个模糊的、非量化的数学模型；其弦外之音在提醒我们：必须同加强对两江地区以及行将试点地区试验数据实证分析的力度，只有这样，才能不断校正偏差、逐步向理想目标模式逼近。
此外，还可以考虑重新调整个人帐户与社会统筹帐户的基金比例结构，譬如在总量不变的前提下，将前者调整为占工资总额的4%或3.5%，半后者调整为7%或7.5%。