1.江华县人民医院外一科 湖南永州 425500；2.永州市第三人民医院 湖南永州 425000；
3.江华县人民医院外一科 湖南永州 425500
摘要：目的 研究分析腹腔镜胆囊切除联合手术的安全可行性。方法 回顾性分析 2010年2 月至2013年1月87例腹腔镜胆囊切除联合手术的临床病例资料。结果 全部病例手术均成功实施，无中转开腹及并发症的发生。结论 腹腔镜胆囊切除联合手术安全、有效、可行，显示出了微创外科高度的优越性，值得推广。
关键词：腹腔镜；联合手术；微创
近几十年来，腹腔镜在外科领域的应用取得了惊人的进展，现已在一定程度上取代了大部分传统开腹手术[1]。从单纯的阑尾和胆囊切除术到目前发展到的胰十二指肠切除等手术，给外科领域带来了一场根本性的变革。研究表明，腹腔镜手术具有住院时间短、恢复时间快、切口疼痛轻以及腹部美容效果好等优点[2，3]。腹腔镜联合手术是指在一次腹腔镜手术中同时实施处理两种或两种以上腹部疾病的手术。本次研究收集了江华县人民医院和永州市第三人民医院2010年2 月至2013年1月87 例实施腹腔镜多脏器联合手术的患者病例资料，并进行全面分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 本次研究共87例，男46例，女41例，年龄27～70岁，平均年龄（43.81±9.74）岁。其中LC联合肝囊肿开窗术15例，LC联合阑尾切除术24例，LC联合卵巢囊肿切除术18例，LC联合双侧精索静脉高位结扎术10例，LC联合子宫肌瘤剔除术12例，LC联合肝血管瘤切除8例。
1.2方法
1.2.1 麻醉与体位 所有患者全身麻醉下行气管插管，取平卧位，建立气腹。上腹部手术取头高足低位，下腹部手术取头低足高位，术中因联合手术需要，必要时变换体位，具体视术式而定。
1.2.1 腹腔镜LC联合阑尾切除术
常规三孔法入路，进行脐部、右肋缘下和剑突下三孔穿刺，分别放置腹腔镜和操作器械。取头低足高位，先逆切胆囊，置于肝肾隐窝处；变换体位左倾25度位，暴露回盲部，找到阑尾根部，先夹闭阑尾系膜血管，并切断阑尾系膜，再切除阑尾，用胆囊钳取出胆囊和阑尾。
1.2.2 腹腔镜LC联合肝囊肿开窗术
先按上述方法完成LC术，再用穿刺针对囊肿进行 穿刺，吸净囊液后在囊肿顶部行开窗术，术毕放置腹腔引流管。
1.2.4 腹腔镜LC联合肝血管瘤切除
先按上述方法完成LC术，阻断第一肝门，先夹闭肝血管或胆管，再切断，沿肝实质边缘切除肝血管瘤，见出血时采用1/4干纱布局部压迫止血，切除的血管瘤放置于袋中，取出。
1.2.5 腹腔镜LC联合卵巢囊肿切除
先按上述方法完成LC术，更换患者体位，呈头低足高位，于左或右下腹相当于麦氏点处完成一个约5mm戳孔，更换此孔为主操作孔，置入腹腔镜，如遇巨大囊肿者先行减压，再分离囊壁。
1.2.6 腹腔镜LC联合双侧精索静脉高位结扎术
先按上述方法完成LC术，更换患者体位，呈头低足高位倾斜10度，更换患者体位呈头低足高，于脐下缘完成一个约3.5mm戳孔，更换此孔为主操作孔，置入腹腔镜，探查并确认精索静脉后，行精索血管束高位双重结扎。
1.2.7 腹腔镜LC联合子宫肌瘤剔除术
先按上述方法完成LC术，更换患者体位，呈头低足高位。于在左或右侧髂前上棘至脐中点连线处完成一个约5mm戳孔，更换此孔为主操作孔，置入腹腔镜，探查并确认肌瘤部位与数量后，切开肌瘤包膜，另一操作者钝性分离肌瘤，将肌瘤置于子宫直肠窝处，缝合子宫后取出。
2 结果
87例患者均成功完成腹腔镜LC联合其他脏器的手术，无中转开腹及并发症的发生。本组患者术后下床活动平均时间为16.2小时，术后恢复排气平均时间为24.3小时，术后住院平均时间为5.4天，与同期行单纯LC术患者的术后住院时间4.9天接近。
3 讨论
自从Philippe Mouret成功实施了首台腹腔镜LC术以来，腹腔镜技术在外科领域发生了巨大变革[4]。经过近几十余年的探索与实践，腹腔镜手术的应用范围涉及到不同临床科室，并且形成了不同学科之间的联合。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆尤其是超声刀在腹腔镜手术中的应用，其能分解凝固组织蛋白，具有止血、分离、切割等作用，且与电凝相比，能更精确的切割和可控凝血，并且无电流，可避免电传导损伤[5]。促使了部他复杂腹部手术以及恶性肿瘤的根治术在腹腔镜下得以完成，从而使腹腔镜在外科领域中的微创意义更为显著。临床上传统开腹手术多为利用一个手术切口处理相邻器官不同病变，当患者同时患有两种或两种以上腹部疾患且病灶相距又远时则难以施行联合手术，而腹腔镜技术则正好解决了切口上的局限性[6]。腹腔镜技术在操作上具有创伤小、视野广等优势，在腹壁完成几个小戳孔，即使是相距较远的病灶，只需增加几个戳孔，就可同时完成手术。显示出了良好的灵活性，可以进行远距离操作，为外科联合手术提供了有利的前提条件。
腹腔镜联合手术的优越性主要体现在以下几个方面：①在单纯腹腔镜技上上只需增加几孔入路，就可同时处理多种疾患，显示了联合腹腔镜手术的高度灵活性。②一次麻醉，即可完成多种疾病手术，避免了多次麻醉所致的风险，也减少了开腹或再次腹腔镜手术所引起的并发症，如肠粘连等。③避免了多处手术瘢痕所致的外观缺陷，体现了微创与美观的完美结合。⑤腹腔镜联合手术可减少因多次手术所致的医疗费用重复支出，显示出了良好社会和经济效益。⑥能加强不同学科之间的交流与合作，拓宽了腹腔镜手术的应用领域。
实施腹腔镜联合手术的原则：腹腔镜联合手术操作时间长且过程复杂，术者必须熟练各种疾病的手术操作步骤和过程，以确保手术安全顺利完成[7，8]。①严格规定手术指征，术前综合评估患者的手术指征和耐受程度，以决定是否实施该手术；②合理决定戳孔位置，充分利用观察孔与操作孔互换的原则，尽量减少戳孔数量；③专科专治，存在不同专科疾病联合手术时，需要有专科医生合作，确保手术质量与安全；④合理安排手术顺序，遵循先主后次，先无菌后污染的原则，减少并发症的发生率。
本次选择的87例符合实施腹腔镜手术条件的患者研究显示，患者术后平均下床活动时间、住院时间、术后恢复排气时间与同期行单纯腹腔镜手术的患者相近。在单纯腹腔镜实施的基础上，仅需增加1至2个戳孔就可同时处理多种不同部位的疾病，显示出腹腔镜技术的高度灵活性，不但减少了患者的创伤，且患者的住院时间也并未延长，明显减轻了患者的身体和经济负担。
综上所述，只要严格掌握腹腔镜联合手术的适应证，术中认真操作，其疗效安全可行，且具有微创和美观等优点，具有明显的社会和经济效益。
参考文献：
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[8]Wu W，Ruan JD，Yang JF，et al.Laparoscopic cholecystectomy combined with other laparoscopic surgery[J].Chinese Journal of General Surgery，2004，13（12）：881- 883.
论文作者:周治年1,唐建文2,吴章森3
论文发表刊物:《健康世界》2015年10期供稿
论文发表时间:2016/1/14
标签：手术论文; 腹腔镜论文; 患者论文; 阑尾论文; 体位论文; 胆囊论文; 高位论文; 《健康世界》2015年10期供稿论文;