周伟钰
江苏省苏州市高新区东渚镇卫生院 江苏 苏州 215000
【摘要】目的 通过规范护理文件的书写，提高护理人员的法律意识。方法 自2014年7月—2015年6月，集中组织培训学习，层级护理文书质量监控，持续改进。结果 增强了护士的法律意识，提高了护士护理文书书写能力，保护了护患双方的合法利益。结论 提高了护理文件书写质量，提升优质护理服务的内涵。
【关键词】基层医院；护理文件书写；质量管理；研究进展
[中图分类号] R47[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）01-306-02
1.概念
护理文件是病历的重要组成部分，是护理工作的原始记录，它不仅反映临床护理质量的高低和管理水平，为总结临床护理工作经验，开展护理科研及教学提供有效资料；同时又是分析医疗事故原因，处理医疗纠纷最重要的法律依据【1】。
2.护理文件书写的背景
2.1随着法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断增强，人们在享受医疗服务的过程中，对维护自身权益提出了更高的要求。尤其当最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医疗事故处理条例》的出台及《侵权责任法》的实施更将医疗纠纷推向了极点。对于医院而言，发生医疗纠纷后如果要证明自己的医疗行为没有过错，最直接、最有效的证据资料就是我们在实施医疗行为过程中依法形成的病历等医疗文件【2】，因而如何规避医疗纠纷的发生及规范病历书写是每一位医务人员直接面对及需重视的问题。
3.护理文件书写质量管理的实施
3.1组织的保障
3.1.1为了不断完善护理文件书写规范，提高书写质量。我院把护理文件书写质量管理列入“重点”项目，设立分管院长为组长，护士长为副组长，成立护理文件书写质量管理领导小组，实行护士长负责制。于2014年7月正式启动我院护理文件书写质量管理。以座谈会形式讨论我们基层医院如何开展护理文件书写质量管理，首先要改变护士的服务理念。
3.2人员的培训
3.2.1 为了提高护理文件书写的法律意识，增强证据意识以及自我保护意识和能力，自觉履行法律义务。护理文件的规范书写是护理人员履行法律义务而不是简单地完成护理书写任务，进行“护理文件书写”相关内容的培训【3】，包括《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范2012版》及护理文书质量标准、护理核心制度等相关文件的学习，提高护理人员对护理记录重要性的认识。
3.2.2 我院建立并实施护理人员培训制度，首先派送护士长去二级医院学习培训，为期1个月，加强自身素质；再派送年轻护士分别到二级、三级医院轮流学习培训，为期7个月，注重整体护士素质的提高。并邀请二级医院护士长每周来我院指导护理文件书写。
3.2.3 尤其对新护士，在上岗前在开展护理文件书写的规范化培训。进入科室后由带教老师再给予重点指导，不断提高临床护理文件书写水平，本着观察到什么、做了什么、就记录什么的原则，不能凭空想象记录【4】，通过培训提高护士的护理文件书写能力。
3.3 科学统筹人力资源
3.3.1有研究表明，影响护理记录质量的原因很多归结于“太忙，没有时间”【4】。护士长科学统筹护理人力资源。按照护理岗位的任务、所需业务水平、实际护理工作量的要素科学合理配置护士。调整护士排班，科学排班，使每名护士的工作做到合理分配，保证有充足的记录时间。
3.4 建立健全有关规章制度，明确岗位职责
3.4.1于10月份重新制定了护理文件书写层级管理模式【5】，采用护士长-质控护士-责任护士，三级质量管理的监控体系。护士长一名；质控护士2名，由工作5年以上、临床经验丰富、书写能力强、富有质控经验的主管护师担任；责任护士2名，由有工作责任心的护士担任，分2组。理清护士每日工作思路，有章可循，缩短磨和期，渐快适应新的护理改革。
3.4.2为了减轻护士负担，达到卫生部提出的“简化护理文件书写，促进护士贴近患者”的目标，我院依据卫生部医政司《病历书写基本规范》中的要求【6】，结合江苏省护理记录规范，设计了表格式系统化护理记录单、护理巡视单等等，简化了护理记录的方法。根据本院特点制定了适宜的护理文件书写评分标准。减轻了我们笔头工作，把护士还给病人，把时间留在病房。
3.4.3建立了护理文书缺陷本。把平时工作中大家易犯的错误或特殊医嘱及时登记在本上，并给予纠正【7】。规定护士每天翻阅并签名，按照医院制定的护理文件质量考评细则对其评分，使其能够自觉地进行自我管理以及自我监控，充分调动护理人员的工作积极性。一周一总结，提高护理文书质量。
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3.4.4 建立了各层级护理人员的职责，采用自控-他控-科控模式【8】，自控是责任护士或当班护士书写护理文书后，自我控制，及时修改；他控是科室委任2名护理文书质控员，随时、定期抽查运行中的病历，以便及时发现错误，及时纠正；科控是护士长在患者出院前，对病历进行再次核查，防止把问题病历带出病房。不断发现问题，解决问题。
3.4.5各层级认真履行各自职责，做到各司其职，认真把好护理文件书写中间环节质量和终末质量。每月质控护士对护理文件再进行一次检查，并将检查结果上报护士长【9】。每月例会进行分析讨论整改，后将整改措施以书面形式长期保留，相互借鉴，护士在书写护理记录时有据可循，还可以从中吸取别人的经念教训，从而达到取长补短、相互督促、持续质量改进的目的。
3.4.6 建立层级奖惩制度，各级护士对检查中未发现的问题或发现未及时改正的问题质量控制责任，根据护理文书书写责任、质量控制责任，按照管理链顺序给予处罚【10】。护士长根据检查时发现的护理文件书写缺陷性质、程度确定责任范围及责任人，根据护理文书质量检查落实情况制定奖惩制度。激励与负激励机制，调动全体护士的积极性，各司其职，增强工作责任心。
4 效果评价
4.1通过均衡、层级、人性化和责任包干制，护理人员轮流学习培训，调整并明确了排班模式及岗位职责，确保了临床护理人员人力配备，严格落实各项护理核心制度，加强护理文书质量监控，简化护理文书书写等以上措施的开展与改进，增强了基层医院护士的自我保护意识，提高了护理文件书写质量。提升了优质护理服务的内涵，减少了护理记录中的法律问题，有效的防范了医疗纠纷的发生，保护了护患双方的合法利益。
4.2提高了病人信任度和满意度，增进了护患和谐，减少了护理投诉，为减少医患纠纷提供了有力的保障。
4.3增强了护士的法律意识，提高了每位护士的写作能力，提升了护士的专业价值，促进护士自我价值的实现。
5 讨论
一年来，随着“护理文件书写质量管理”的开展，强化了护士法制观念，树立自我保护意识，提高护理人员的法律意识和质量意识，加强医护人员对病情及治疗的及时交流及时核对医护记录，确保护理记录的真实性、可靠性、准确性、完整性等法律依据效力原则【11】。针对护理文书存在的缺陷及其形成原因的特点，设计了护理缺陷记录本，并将它与科室护理质控联系起来，通过护士自查、相互检查及质控员、护士长的质控检查，发现问题、责任到人、强化责任心，真正形成 “自我控制”、“同级控制”、“逐级控制”的质控网络，从而取得优化的控制效果【12】。常言说：好记性不如烂笔头、使用缺陷记录本后科室护理人员加强了团结协作，自觉认真书写护理文件，护理质控活动有了依据，护理文书书写质量有了很大提高。开展提高护理文件书写质量防范了医疗纠纷的发生，减少医患纠纷，保护护患双方合法利益的具体举措之一。质量管理的各种办法，归根到底是要建立一套持续改进的机制，不断发现问题并及时分析、整改、评价、反馈，循环复循环地质量管理，已达到预期目标【13】。科学化管理是保证护理记录书写质量的重要手段，增强了满足患者要求的能力，从而持续获得患者的信任和满意。下一步我院将继续外出培训，探索管理新模式，提高管理效能，进一步深化优质护理服务内涵，构建科学的护理质量管理制定体系和健全临床护理质量考核标准，建立护理质量持续改进的长效机制。推动护理服务整体水平，为人民提供安全、优质、满意的护理服务。
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论文作者:周伟钰
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第1期
论文发表时间:2016/5/27
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