浙江大学医学院附属儿童医院 浙江杭州 310052
摘要：总结了1例急性脊髓炎以双下肢无力伴排尿困难为首发症状并发泌尿道感染的护理。在使用营养神经、抗感染药物的基础上，予无菌留置导尿，定时翻身拍背，待病情好转后及时进行康复锻炼。经过精心的治疗和护理，患者18天后康复出院。
关键词：急性脊髓炎；双下肢无力；排尿困难；泌尿道感染；护理
1 case of acute myelitis for double lower limbs weakness with dysuria starting symptoms nursing of complicated urinary tract infectionlong
Zhejiang university school of medicine affiliated children's hospital，310052 in hangzhou，zhejiang province
Abstract：1 case of acute myelitis were summarized based on double lower limbs weakness with dysuria symptoms start care of complicated urinary tract infection.In the use of nerve nutrition and anti-infection drugs，on the basis of to aseptic indwelling catheter，timing turn back，after waiting for an improvement in a timely manner rehabilitation exercise.After careful treatment and care，the patient recovered from 18 days.
Key words：acute myelitis，Double lower limbs weakness；Dysuria；Urinary tract infection.nursing
急性脊髓炎（acute myelitis，AM）是指各种自身免疫反应（多为感染后诱发，个别为疫苗接种后或隐源性原因）所致的急性横贯性脊髓炎性改变，又称急性横贯性脊髓炎（acute transverse myelitis，ATM），是临床上最常见的一种脊髓炎。该病是指非特异性炎症引起脊髓急性进行性炎性脱髓鞘病变或坏死，病变常局限于脊髓的数个节段，主要病理改变为髓鞘肿胀、脱失、周围淋巴细胞显著增生、轴索变性、血管周围炎症细胞浸润。胸髓最常受累，以病损水平以下肢体瘫痪、传导束性感觉障碍和尿便障碍为临床特征[1]。部分病人起病后，瘫痪和感觉障碍的水平均不断上升，最终甚至波及上颈髓而引起四肢瘫痪和呼吸肌麻痹，并可伴高热，危及病人生命安全，称为上升性脊髓炎。我院2016年10月收治了1例急性脊髓炎以双下肢无力伴排尿困难为首发症状并发泌尿道感染的患儿，经过精心的治疗和护理，患儿好转出院，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患儿女，2岁3月，因双下肢无力伴排尿困难1天考虑急性脊髓炎于10月24日收治入院。入院时：神志清，精神偏软，颈软，双上肢肌力V级，肌张力适中，双下肢肌力I级，肌张力偏低，双下肢疼痛，不愿下地行走，腹膨隆，膀胱充盈，排尿困难，表现为尿点滴，肛门指检：肛门括约肌松弛。生命体征平稳。立即予甘露醇降颅压，留置导尿，当天行腰穿术及磁共振检查。脑脊液检查：未示异常。胸腰髓MRI口头报告提示胸段异常信号影，考虑急性脊髓炎可能性大，予甲强龙冲击治疗。第4天开始静注丙球10g，连用3天。第6天左下肢肌力III级，右下肢肌力II级，肌张力适中。第7天患儿可扶坐，易激惹，导尿管引流畅，时有尿意，但不能控制，复查胸腰髓MRI平扫未见明显异常。第8天患儿能自行排尿，偶有无意识排尿。第10天尿培养（阳性加药敏）：大肠埃希菌 哌拉西林他咗巴坦S，予哌拉西林他咗巴坦抗感染治疗。第18天双下肢肌力IV级，肌张力适中，可扶走，步态稍不稳，自行排尿畅，无尿痛感，仍偶有无意识排尿，出院后继续外院康复治疗。
2护理
2.1一般护理
自主神经功能障碍可致无外因肢体局部水肿，应注意对皮肤的观察保护[2]。本例患儿双下肢肌力I级，肌张力偏低，双下肢疼痛，不愿下地行走，长期卧床，极易发生压疮，Braden Q Scale评分18分，予建立翻身卡，放置三角海绵垫，查看受压部位，在骶尾部，足跟及骨隆起处予透明敷贴保护防止压疮，经常更换金路捷注射部位，肌注后按摩5分钟，未形成硬结，有利于药物的吸收。病室每天开窗通风2次，只陪一个家长，工人每天3次施康消毒液拖地，擦床栏及床头柜，设备带。予适当增加优质蛋白质的摄入，减少蛋白质分解，给予低钠、高蛋白、高钾、易消化饮食，补充体内蛋白质、增加抵抗力。多饮水，增加食物中的纤维素，进行腹部按摩，保证每日排便，大便未解时用开塞露塞肛或灌肠。本例患儿未发生压疮。
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2.2病情观察
告知家长住院期间可能出现并且进一步加重，瘫痪呈进行性上升趋势，严重者可累及呼吸肌，致呼吸困难，甚至累及循环功能而危及生命，教会家长观察生命体征有无变化，注意观察患儿的呼吸运动，当发现患儿瘫痪水平上升，呼吸费力，吞咽困难时，应及时报告医生，应尽早气管切开或使用人工呼吸机辅助呼吸，放置胃管。本例患儿未发生呼吸困难。
2.3导尿管的护理
患儿腹膨隆，膀胱充盈，排尿困难，表现为尿点滴，遵医嘱予留置导尿，导尿时严格执行无菌操作。嘱患儿多饮水，从而起到稀释尿液，冲洗尿道的目的。每周更换引流袋2次，每隔4小时开放引流管，输液及泵注甘露醇时2小时开放，注意夹管。床边放置记录尿量的表格，教会家长如何倾倒尿液及正确使用量杯读数，观察尿色情况，记录每次的尿量。每日2次用PVP-II碘消毒尿道口及导尿管近端，每日进行会阴护理2次，妥善固定好引流管，避免引流管弯曲、受压，引流和引流袋的位置低于膀胱，防止尿液外流引起感染。当脊髓功能慢慢恢复时，膀胱逼尿肌开始节律性收缩，患儿有尿意时，在拔管前给予夹管3小时，使膀胱充盈，待到患儿有尿意时给予拔管，患儿能自行排尿。
2.4腰穿后护理
告知家长腰穿术后去枕平卧，禁食禁饮至2小时。该患儿腰穿后半小时内哭吵剧烈，予转移注意力，讲故事听音乐后患儿入睡。腰穿第二天患儿主诉腰背部疼痛，予局部温毛巾热敷后疼痛不能缓解，遵医嘱予地塞米松静滴、弥可保静推后疼痛缓解。
2.5 功能锻炼
急性期间要求患儿卧床休息，予保持肢体呈功能位，每次翻身后将肢体位置摆放正确，做关节的被动或主动运动，防止足下垂或足外翻，活动小关节和用轻手法按摩肌肉。患儿生命体征稳定，第2天即开始全身各个关节主动运动，主要是上肢各关节的屈伸训练；损伤平面以下的关节主要被动运动，主要是下肢各关节的被动屈伸、外展、内收训练，每天2次，每个关节活动5分钟左右，以避免关节挛缩，动作轻柔、缓慢、有节奏，活动范围达到患儿的最大生理范围。禁止快速粗暴的手法，以免拉伤关节、肌肉及韧带[3]。指导家长进行功能锻炼，按床上被动运动→床上主动运动→床边活动下床活动的次序进行，做到强度适中、循序渐进、持之以恒。幅度由小到大，时间由短到长，切忌粗暴，以不引起明显疼痛为度；注意各方向的关节活动；重复练习，每组10～15次，每日3～4组。活动时加强防护措施，防止跌伤。本例患儿双下肢肌力由I级恢复至IV级，肌张力适中，可扶走，步态稍不稳。
2.6 用药护理
2.6.1激素：甲强龙具有保钠排钾的作用，遵医嘱予护胃补钾补钙治疗。同时用药期间应注意观察有无水钠潴留的症状，定期监测血电解质，住院第6天血气K+3.3mmol/L，口服补钾并指导患儿多食含钾高的食物，如橘子香蕉等。遵医嘱按时按量给药，发药到口，防止漏服。防止感染每日做2次口腔护理。
2.6.2丙种球蛋白：应用查急诊免疫四项，单独输注，室温下复温，应用前生理盐水预冲输液器，控制输液速度，加强巡视，观察有无过敏反应。
2.6.3甘露醇：使用甘露醇前要填写高危药物知情同意书，取得家长配合，确保静脉通畅，见回血才能输注，并且半小时快速输注，加强巡视，尤其前5分钟，防止渗出。本例患儿用药期间未发生液体渗出。
2.7心理护理
患儿双下肢肌力I级，肌张力偏低，双下肢疼痛，排尿困难，家长思想负担大，担心疾病预后不好，须关心、爱护患儿，主动向患儿家长介绍疾病的相关知识，有针对性的进行心里康复指导，以行为来影响和改变患儿的心理状态和行为，这样可以缩短病程，促进患儿早日康复[4]。
2.8出院指导
患儿出院后继续口服激素药物，认真讲解激素用药的相关知识，让患儿和家长充分了解药物的疗效和可能出现的不良反应，如肥胖、多毛、痤疮、失眠、应激性溃疡、自发性骨折等，使其有充分的思想准备。出院后继续功能锻炼。
3 小结
本例患儿经过及时正确的治疗和护理干预，未发生死亡及合并压疮，无肺部和泌尿系统感染，住院18天后出院时双下肢记录恢复IV级，能扶走。因此，通过正确的治疗，早期指导正确的功能锻炼及精心的护理不仅能促进患儿早日康复，减少并发症缩短疗程，而且能极大的减轻医疗费用极大地减轻患儿的痛苦。
参考文献：
[1]王维治.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2004：114.
[2]曾双琴，冯凌云.急性脊髓炎的护理体会.基层医学论坛，2009，18：495-496.
[3]刑爱红.康复护理学[M].北京：人民军医出版社，2009：100.
[4]陆裴，胡福山.护理心理学[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998：282.
论文作者:张欢
论文发表刊物:《健康世界》2017年13期
论文发表时间:2017/9/27
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