辽宁省大连市中心医院血管外科 116033
摘要：急性心肌梗死是目前全球人口死亡的最常见原因之一，大量研究表明再灌注治疗越早，患者获益越大，美国心脏病学／美国心脏协会（ACC／AHA）2004年修订的急性ST段抬高心肌梗死临床指南[1]明确规定，对于行急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的ST段抬高急性心肌梗死患者，门-首次球囊扩张（door to balloon，DtoB）时间在90min以内，有研究表明DtoB时间的缩短与患者死亡率降低独立相关，但临床治疗中院内延迟现象普遍存在。目前国内关于DtoB时间的研究较少，急性心肌梗死急诊PCI尚无固定流程，本研究旨在探讨急性ST段抬高心肌梗死患者急诊PCI治疗延迟的时间分布、影响因素，并对影响因素进行干预，优化救治流程，缩短DtoB时间。
对象与方法
1.对象
采集2011年9月-2013年2月份因急性ST段抬高心肌梗死入我院并行急诊PCI治疗68例患者资料（男49例，女19例），年龄34～82岁，平均年龄62.6岁，既往有糖尿病史者39例，有高血压病史者13例，有高血脂病史者24例，有吸烟史者35例。本研究中ST段抬高心肌梗死的诊断标准为：（1）持续时间t>30 分钟的缺血性胸痛；（2）心电图至少2个相邻导联ST段抬高大于0.1 mv；（3）血清心肌坏死标记物浓度升高且具有动态改变；以上3条均满足或满足（1）+（2）或（2）+（3）。排除标准为：ST段抬高心肌梗死发生于就诊后的患者、PCI前行溶栓治疗者、PCI未成功者、资料统计不全者。
2.定义
治疗延误：将DtoB时间大于180分钟者定义为治疗延误。
3.方法
3.1资料采集
所有急诊室、导管室及冠心病病房资料均采用现场采集与核对，以保证数据采集客观有效。
3.2分组
将入选患者依据优化流程前后分为干预前组和干预后组，其中干预前组29例，干预后组39例。两组比较的变量包括：患者的基线资料，干预前后DtoB时间分布及达到指南要求的比例。
3.3干预措施：
3.3.1评估与设计阶段
将2011年9-10月份所有ST段抬高心肌梗死行急诊PCI治疗29例患者资料进行分析，对原有工作流程进行评估，找出原有流程存在的问题，如下：（1）急诊室急救药物准备不充分，患者家属反复取药排队耽误时间，（2）患者到达急诊室后辅助检查及化验所占时间较长，（3）临床医师对急性心肌梗死重视程度不够，对介入适应症、禁忌症认识模糊，在是否介入的决定上延误了时间，（4）交待病情欠合理，患者家属商量时间长等；进一步考虑其解决办法，设计出合理流程、采取相关质量控制措施，对急诊及会诊医生进行业务培训。
3.3.2实施阶段
针对干预前存在的问题，优化原有急性心肌梗死急诊救治流程，将救治过程分为诊断和治疗两个阶段，具体如下：
第一阶段诊断阶段：凡是怀疑急性心肌梗死的患者，在入院后5分钟内必须绝对卧床休息、吸氧、建静脉通路，行心电血压监护，采血标本。10分钟内完成病史采集和床旁心电图。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆第二阶段治疗阶段：诊断一旦明确，除外出血性疾病后立即给阿司匹林300mg嚼服和波立维300mg口服，通知心内科医生会诊，会诊医生到达后向患者家属交待病情，将准备采取的治疗方法交待清楚，签手术同意书，通知介入人员，介入人员到位后急诊室将患者送至导管室，行PCI治疗。
细节处理：（1）药物问题：急诊室备阿司匹林和氯吡咯雷，由急诊护士负责给病人口服。（2）化验问题：由急诊室采血，标本由送检人员持专门特殊标记化验单送至检验科，化验室接到标本后以最快速度化验，结果出来后电话通知送检人员取化验单。（3）费用问题：患者费用暂不到位者，可先治疗后补交费用。（4）术前准备：急性心肌梗死行急诊PCI患者取消术前备皮和造影剂实验。
3.3.3质量控制阶段
急诊室记录急性心肌梗死患者入院后就诊、接诊、行心电图检查、初步诊断、请会诊、会诊医生到达、交代病情、完成手术签字，确定介入、术前准备及送患者出急诊室的具体时间，导管室护士记录患者入导管室、局麻及首次球囊扩张的具体时间，时间精确到分钟；专人采集心内科病房资料并对急诊室及导管室资料进行核对。
4.统计学处理
应用SPSS17.0统计软件进行统计学处理。计量资料用（±s）表示，计数资料以率或百分比表示。两组均数的比较用独立样本t检验，率的比较用x2检验。两组之间的比较使用非配对t检验和x2检验。
3.2干预前后时间分布
干预后组行心电图检查到请会诊时间比干预前长，平均时间分别为16.4、15.2，但标准差为41.1和19.0，且P=0.892，差别无统计学意义，余各段时间干预后均较干预前缩短，其中干预前后就诊到接诊、就诊-行心电图检查、就诊-手术签字、会诊医生到达-手术签字交代情、交代病情-手术签字、手术签字-局麻、总平均时间（P＜0.05），有统计学意义，其余各段时间（P＞0.05），差别无统计学意义。
3.3 干预前后各时间段患者比例及达标情况 干预前组DtoB时间达到指南要求的比例低与干预后组（6.9%vs28.2%），干预前90～120分钟时间段患者比例远低于干预后组（P<6.9%vs35.9%），经x2检验，差异有统计学意义（P<0．005）。
3.4 就诊到手术签字过程中延误患者情况 从就诊到确定介入这一环节，干预前组7例延误，干预后组3例，P<0.05，差别无统计学意义。
讨论
近年来，许多国家制定了ST段抬高心肌急性梗死临床指南，要求行直接PCI的急性ST段抬高心肌梗死患者DtoB时间控制在90min以内，研究表明：再灌注时间延长增加患者住院期间的死亡率，小于30分钟，患者死亡率为3.0%，30-60分钟为3.5%，60-90分钟为4.3%，90-120分钟为5.6%，120-150分钟为7.0%，大于180分钟为8.4%（P<0.001），DtoB时间从90分钟缩短至60分钟，患者死亡率降低0.8%，从60分钟缩短至30分钟患者死亡率再降0.4%[2]，尽管如此，即使在美国大多数医院也难以将DtoB时间控制在90分钟之内，2006年Bradley等统计33000例急性心肌梗死行PCI术的患者，平均DtoB时间为106分钟，美国心脏病协会协同38家医疗机构在831家医院实施急性心肌梗死急诊介入国家登记计划，截止到2008年，DtoB达标率达到75%[2]。
本研究资料显示：优化治疗流程干预前后就诊到行心电图检查平均时间由10.1分钟缩短到5.1分钟，差别显著，达到指南[1]要求，这一时间缩短对急性心肌梗死患者尽早实施再灌注治疗起重要作用，表明急诊医生对胸痛患者敏感性提高；干预前后完成心电图检查到请会诊的平均时间分别为15.2分钟和16.4分钟，差别无意义；干预前后请会诊到会诊医生到达平均时间分别为15.2和14.3分钟这与我院心内科病房与急诊室距离较远有关。
本研究中优化干预后流程实用性强、操作简单，干预后DtoB时间较干预前明显缩短，但达标率仍低于70%。由急诊医生通知导管室，可能会发生错误启动问答，美国2004年一项研究表明[3]急诊医生错误启动导管室的比例仅为9%，低于预计值，由于每次错误启动导管室对急诊医生都是一次受教育机会，因此其发生率将会越来越低，并且即使错误启动对患者也不会有不良后果。
急性心肌梗死抢救生命分秒必争，不能循规蹈矩，需要免去众多规律条例的束缚，保证其救治快捷、畅通无阻，为患者赢得最佳治疗争取宝贵时间。
结论
本研究详细统计我院真实DtoB时间，分析其延迟原因，探索一种既符合我国国情又与医院实际情况相结合、维护医院正常急诊秩序的急性心肌梗死急诊PCI救治流程，我们优化干预后DtoB时间虽然与指南要求仍有一定差距，但可有效减少急性心肌梗死患者在诊断、转运、治疗中浪费的时间，使大部分急性心梗患者得到及时治疗，希望能对其他医院建立合理的救治流程起到一定的借鉴作用。
参考文献：
[1]Elizabeth H.Bradley，PhD，Brahmajee K.et al.National Efforts to Improve Door-to-Balloon Time.J Am Call Cardiol，2009；54：2423-2429.
[2]杨新春，王乐丰．急性心肌梗死血管介入治疗时间与左室射血分数、肌酸磷酸激酶同工酶的关系[J].中华急诊医学杂志.2013，12（4）
[3]林毓霞，胡媛．一体化急救绿色通道在急性心肌梗死救治中的实施[J]中国中医急症 2009，18（4）：649-650．
论文作者:李正岩
论文发表刊物:《健康世界》2015年1期
论文发表时间:2015/9/11
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