吕中卿
长春中医药大学附属医院 吉林长春 130021
【摘 要】目的：研究反向超声乳化针头斜面朝向后方（反向超声乳化）对角膜内皮的保护作用。方法：对56例56眼老年性白内障患者，随机分成两组，常规超声组和反向超声组，术前常规进行全身及眼科专科检查。结果：经统计，术前两组患者基本情况无明显统计学差异（P>0.05）。两组患者分别经不同的超声乳化方式治疗后，两组患者在手术中所接受的平均复合超声能量和术后第3天的眼压无明显统计学差异。而两组患者术后第3天的角膜内皮细胞丢失数量比较，有明显统计学差异。结论：反向超声乳化较常规方式超声乳化有明显的保护角膜内皮细胞、减少损伤的作用，值得在临床工作中推广。
【关键词】白内障手术；反向超声乳化；角膜内皮；保护作用
近年来白内障超声乳化术迅速发展，在临床工作中应用广泛，已是目前较为成熟的手术。由于角膜内皮细胞随着年龄的增长逐渐减少，不能再生，而是靠周围的细胞肥大、移行来覆盖角膜内表面，以维持角膜房水的屏障功能，保持角膜的均匀透明。严重的角膜内皮损伤可导致角膜失代偿，无法维持角膜的透明，造成无法挽救的角膜水肿，更为严重者甚至发生角膜溃疡、穿孔、继发眼内炎等，造成患者无法挽回的视力损失。
1 研究对象
本次研究以2014年1月～2015年6月在我院眼科就诊的56例老年性白内障患者为研究对象，患者的年龄在41岁～86岁，平均（66.15±8.95）岁，其中男22眼，女34眼。为减少不可控因素导致的差异，术前均排除青光眼、葡萄膜炎、角膜变性及糖尿病等眼部及全身性疾病。术前视力：眼前手动～0.2；晶状体核硬度使用Emery硬度分级标准，其中Ⅲ级核31眼，Ⅳ极核24眼、Ⅴ极核1眼。将56例患者根据晶状体核硬度不同随机分为两组，分别进行正常超声乳化手术（28眼，正向超声乳化组Ⅲ级核16眼，Ⅳ级核12眼）和反向超声乳化手术（28眼，Ⅲ级核15眼，Ⅳ级核12眼，Ⅴ级核1眼）。
2 研究方法
2.1 材料与设备
采用德国Leica M844眼科手术显微镜，德国歌德S4超声乳化玻璃体切割一体机，45°斜面超声乳化针头，日本Topcon SP-3000角膜内皮计，日本Topcon CT-80非接触式眼压计，重庆康华A/B型超声测量仪，光学直径5.0mm的suncoast亲水折叠式人工晶状体，透明质酸钠。
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2.2 手术方法
术前使用复方托品酰胺充分散瞳，奥布卡因滴眼液点眼表面麻醉，10min一次，共3次。手术开始前再次行奥布卡因滴眼液表面麻醉；开睑器撑开眼睑，距上方角膜缘后1mm处，角膜巩膜缘切口；在2点位角膜缘内1mm做辅助切口；前房注入粘弹剂后，用撕囊镊直接做直径为5.0mm左右的连续环形撕囊，常规做水分离和水分层；常规设置超声乳化能量50%，超声乳化负压350mmHg，瓶高80cm，灌注流量30mL/min。正常方法超声乳化时，超声乳化针头斜面朝向前方或侧前方。反向超声乳化时超声乳化针头斜面向后或侧后方，以拦截劈核、分而治之的方法乳化吸除晶状体核。若发生后囊破裂伴有玻璃体脱出时，采用前段玻璃体切割器切割前段玻璃体；前房注入粘弹剂，后囊膜抛光，晶状体推注器囊袋内植入折叠式人工晶状体，若囊袋内无法植入，则植入睫状沟内，然后用BSS液冲洗囊袋及前房，置换出粘弹剂；手术切口一般不需缝合，若切口明显渗漏，前房不能形成，可在基质层内注射灌注液进行水封口，必要时予以10-0尼龙线缝合切口以达前房密闭。术毕球结膜下注射地塞米松1.0mg，并涂妥布霉素地塞米松眼膏于结膜囊内，术眼纱布遮盖。
2.3 统计学分析
所有数据应用SPSS 19.0软件处理，计量资料以x±s表示，采用独立样本t检验对资料进行分析；核硬度分级采用Emery硬度分级标准；以P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
老年性白内障患者56例56眼，将56例患者根据晶状体核硬度不同随机分为两组，分别进行正常超声乳化手术（28眼，正向超声乳化组Ⅲ级核16眼，Ⅳ级核12眼）和反向超声乳化手术（28眼，Ⅲ级核15眼，Ⅳ级核12眼，Ⅴ级核1眼）。性别、年龄、核硬度分级、角膜内皮计数、眼压、前房深度、轴深等经统计分析，无统计学差异（P>0.05）。术中主要并发症为角膜内皮损伤、后囊膜破裂和虹膜损伤等，其中2眼后囊膜破裂，1眼因瞳孔散大不充分，术中损伤虹膜组织但未影响最终手术操作，手术均得以顺利完成。所有患者术后未见有明显角膜浑浊，少数患者可见有轻度后弹力层皱褶。两组患者术中使用的平均复合超声能量无统计学差异，术后眼压无统计学差异，而角膜内皮细胞丢失数量的差异有统计学意义（P<0.01）。
4 讨论
超声乳化手术引起角膜内皮损伤的因素有许多。有报道显示，白内障超声乳化手术本身引起角膜内皮细胞损伤的因素包括较硬的晶状体核、较大体积的核、大量的灌注液冲洗、植入的人工晶状体损伤、超声乳化手术的时间以及超声手法等。手术操作时器械的直接损伤，晶状体核碎块在前房中反复回旋样运动而碰撞到角膜内皮细胞造成的损伤，这些损伤只要术者通过训练后技术熟练，都可以得到有效避免。然而，超声能量是造成角膜内皮损害的无法避免的重要因素，其严重程度应与超声使用的时间、能量大小、超声乳化的方式相关。研究表明，超声能量通过乳化探头释放在手术空间内的实际终端效应是一个具有三维立体分布特征的能量场，且能量场以超声乳化针头的开口方向为中心向外传播。因此超声乳化针头斜面方向对角膜内皮的影响较大。反向超声乳化时能量向下直接作用于晶状体，逸散能量较少伤及角膜内皮，故可以有效地避免角膜内皮损伤。
综上所述，有效控制超声乳化针头斜面方向以控制超声能量释放的方向，避免超声能量对角膜内皮的损伤是一种明确有效的手段。另外，我们发现对于某些硬核白内障采用反向超声过程中，角膜内皮的损伤相对严重，这固然与超声时间长、能量使用大有关，但是否可能因为较硬的晶状体对超声的反射也较强而相应地损伤较多的角膜内皮有关，有待后续进一步研究。
参考文献：
[1]李亚新.高度近视患者白内障手术植入不同人工晶状体的临床研究[D].大连医科大学，2014.
[2]李佳佳.白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入术高危因素临床分析及处理[D].郑州大学，2014.
论文作者:吕中卿
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/6/13
标签：超声论文; 角膜论文; 内皮论文; 晶状体论文; 手术论文; 损伤论文; 白内障论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年2月第4期论文;