陈强 杨东亮
(广州中医药大学附属台山中医院 529200)
【摘要】目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）在急性胆囊炎的早期治疗中的临床效果。方法 回顾分析本院在2006年1月至2012年12月急性胆囊炎并早期行LC治疗的患者154例的治疗效果。结果 本组患者行LC成功率为83.8%（129/154）,中转开腹率为16.2(25/154)，并发症发生率3.9%(6/154)。结论作好术前准备，注意选择病例，急性胆囊炎早期行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术 急性胆囊炎
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）01-0082-02
急性胆囊炎是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症，发其发生率约为l0％～20％。腹腔镜胆囊切除术因其创伤小，术后恢复快等优点已经在临床广泛开展，但对于急性胆囊炎是否行LC治疗仍有争议，且临床医生对急性胆囊炎患者采取手术治疗或非手术治疗有不同的看法。随着LC手术经验的积累，操作技巧的成熟，术前作好准备，注意选择病例，早期行LC治疗急性胆囊炎是安全可行的。本院于2006年1月至2012年12月为154例急性胆囊炎患者早期行LC治疗，效果满意，并发症少，现报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组患者154例，男性97例，女性57例，年龄19-73岁，平均41.5岁，病程从3小时至72小时，平均28.7小时。患者入院时均有急性胆囊炎临床症状（右上腹持续疼痛，恶心呕吐）、体征（右上腹肌紧张，压痛，莫菲征（+），肝区叩击痛），彩超均提示胆囊肿大，囊壁增厚水肿。体温超过38.0℃为97例；白细胞超过10*109/L 为137例；胆囊有结石为142例，其中Mirizzi综合征为10例；胆红素升高28例；年龄>60岁为37例；患有糖尿病为15例，患者高血压病为27例。
1.2 病例排除标准①急性梗阻性化脓性胆管炎、急性重型胰腺炎；②急性发作时间>72小时；③肝硬化、肝癌、门脉高压症、严重出血性疾病；④一般情况差，有严重心、肺功能不全；⑤有重大上腹部手术史。
1.3 手术方法 采用气管插管全身麻醉，取头高脚低，左侧顷斜位，常规四孔法。闭合法建立人工气腹，压力为12～15 mmHg。置人腹腔镜，首先探查腹腔。分离胆囊周围粘连，用抓钳牵引胆囊壶腹部，缘壶腹边缘切开胆囊三角外浆膜组织，继而暴露胆囊三角后方，自胆囊颈部向下交替使用分离钳及冲洗吸引管解剖，去除胆囊三角区浆膜层及脂肪组织，使胆囊三角游离清楚，从而分出胆囊管及胆囊动脉，明确三管关系后生物夹夹闭并切断胆囊管与胆囊动脉，剥离切除胆囊。胆囊切除后因炎症粘连往往渗血较多，应注意创面止血并充分引流。
1.4 手术技巧及注意事项 ①急性胆囊炎时胆囊壁充血水肿，张力高，夹持困难，可于胆囊底部相对无血管区穿刺减压，便于抓钳牵引； ②手术操作中注意要紧贴胆囊壁，宁可切漏胆囊，也不要操作过深[1]，因为操作过深容易引起出血，且止血相当困难，往往需要中转开腹，而胆囊壁残留，只需电灼破坏粘膜；③若发现胆囊管内有结石，引起操作的困难，可切开胆囊管，挤出结石，但应注意用纱块或吸引器保护腹腔，避免过多胆汁污染腹腔引起腹膜炎；④术中发现胆囊管增粗，生物夹夹不全的现象，本科的经验是耐心解剖分离胆囊管外脂肪组织，钳夹生物夹后将胆囊管剪断部分再加上生物夹或直接过线结扎；⑤术中注意分次少量凝切，以避免电凝组织过多发生出血，或因热传导灼伤肠管和胃壁[2]；⑥创面大、渗血多、胆汁污染严重或术后可能出现渗漏者放置引流管，术后2-3 d无胆漏、肠漏及活动性出血可拔除。
2 结果
2.1 本组154病例，患者行LC成功治愈129例,手术所需时间为35～145分钟，平均52分钟，住院时间3～14天，平均4.8天。
2.2 中转开腹25例，其中因胆囊三角粘连致密分离困难11例，Mirizzi综合征为3例，胆囊床或胆囊动脉出血，止血困难为10例，损伤胆总管为1例。
2.3 LC术后出现并发症5例，其中胆漏1例，经引流治疗后术后12天自行闭合；术后出现黄疸为1例（胆囊结石脱落胆总管），随后行ERCP取出；术后出血1例，开腹止血，为胆囊床渗血所致；术口感染2例，经换药11天后愈合。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3 讨论
3.1 急性胆囊炎治疗问题 急性胆囊炎的一般内科保守治疗措施有抗感染，胃肠减压，纠正水电解质平衡，解痉止痛等,大部分患者经上述处理后都能缓解症状。较彻底的治疗方法就是手术治疗，但手术的方式和时机不同的外科医生认识不同，有人主张急性过后再延期手术治疗，笔者认为早期急性胆囊炎可大胆行腹腔镜胆囊切除术，但超过3天的病例在密切观察腹部情况下可内科保守治疗，待病情稳定后再行延期腹腔镜胆囊切除术。
3.2 早期急性胆囊炎的病理改变 胆囊管阻塞和细菌侵袭引起胆囊急性炎症，腹腔镜胆囊切除术的难易程度在于急性炎症的胆囊及其周围组织的病理解剖改变的程度，简言之，改变越少，操作越容易。急性胆量囊炎24小时内胆囊病理改变最为轻微，胆囊与周围粘连常较容易分离，胆囊被大网膜包裹的比例也较低（7.6%）,无胆囊坏疽及胆囊三角纤维化等改变，24-72小时与24小内相比无明显差别（P>0.05）[3]。因而为早期急性胆囊炎行腹腔胆囊切除提供为病理解剖依据。
3.3 早期手术的优点 急性胆囊炎胆囊炎症渗出，纤维蛋白粘连，造成胆囊显露不佳，操作困难，而发病72小时内虽胆囊壁充血、水肿，囊腔内张力明显增高，但解剖层次清晰，反而有利于组织的剖离，胆囊壁与周围组织粘连疏松，容易分离，同时分离时渗血相对较少，即使胆囊坏疽、化脓，一般也可手术切除，此时行LC效果最佳[4]。病程超过72小时，炎症成熟，胆囊充血，水肿加重，胆囊与周围组织粘连紧密，纤维化形成，胆囊三角解剖不清，分离困难，甚至是不可能，此时手术容易增加胆总管、肠管损伤以及创面出血增多等风险。
3.4 手术前需要注意的问题 早期手术不等于急诊手术，术前应完善相关检查，如了解胆总管，肝内胆管是否存在结石，胆囊是否积脓，穿孔，是否合并有急性胰腺炎或弥漫性腹膜炎，还应作好必要非手术治疗，包括纠正水，电解质平衡，全身使用敏感抗生素，胃肠减压等。.
3.5 手术的体会 腹腔镜胆囊切除的关键是解剖胆囊三角，采用30度腔镜，这样充分显露胆囊前后三角，笔者一般先解剖后三角，因为胆囊后三角的顶点是胆囊颈与胆囊管的交界处，内有疏松结缔组织，镜下可清晰地显示，可降低术中出血，胆管损伤等并发症发生率[5]，沿胆囊壶腹外侧缘作为切入点，以肝门横沟作参照进行分离，将胆囊顶向左上方，电凝钩分离后三角，再向右下方牵拉胆囊壶腹，分离前三角，分离时尽靠近胆囊侧，避免损伤肝胆管及动脉，直至将胆囊壶腹的下后侧、前侧及内上侧充分显露，辨清”三管一壶腹“的关系后，可钳夹并切断胆囊管。不能准确判断”三管一壶腹“的关系时，应采用顺逆结合法切除胆囊。当完整切除胆囊有困难时，可以将胆囊大部分切除，然后使用电凝钩电凝烧灼残留的胆囊壁粘膜，使其失去分泌功能。对于面渗血过多，甚至搏动性出血时，应保持镇定，切忌盲目钳夹，电凝及上生物夹，应吸净出血，看清出血位置，再用血管钳准确夹住出血点，再电凝或夹生物夹。
3.6 中转开腹问题 当腹腔镜胆囊切除操作困难而不能继续进手行时，术者应有更大的勇气，果断中转开腹,避免盲目追求腹腔镜的成功率。本组病例有中转开腹率为16.2%(25例)，而中转开腹的主要原因有：因胆囊三角粘连致密分离困难或根本不能分离；Mirizzi综合征引起胆囊管与胆总管分界不清，胆囊壁往往与周围形成严重的炎症疤痕，甚至导致穿孔，中转开腹率显著增加[6]，处理胆囊管相当困难；胆囊床或胆囊动脉出血，由于组织水肿，血管增生，炎症渗出，术野模糊，出血面广，导致止血困难；术中损伤胆总管，十二指肠，横结肠，引起胆漏，肠漏，腹腔镜下修补困难。中转开腹后的手术难度依然较大，但可增加良好的手感，对副损伤处理相对容易。
3.7 笔者认为，腹腔镜胆囊切除具有微创，术后恢复快，住院时间短，通过多年的临床实践，认为主要术前作好充分围手术期准备，选择合适的病例，早期（72小时内）急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术，是安全可行的，这与国内外的专家治疗指导意见一致。而合理、正确运用各种器械，选择恰当的解剖标志，操作谨慎、耐心，保持术野清晰，是保证手术成功、防止意外发生的关键[7]。
参考文献
[1]杨峻峰，李平军等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎158例临床分析[J].肝胆胰外科杂志，2005，6（2）：129-130
[2]涂从银，沈毅等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术[J].肝胆外科杂志，2010，18（2）：112-114
[3]廖传文，胡淑琴等.不同时间行胆囊结石并急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术对比研究[J].江西医药，2013，48（3）：190-191
[4]王小军，陈大伟等.腹腕镜胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎[J].中国微创外科杂志，2013，13（3）：238
[5]涂从银，沈毅等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术[J].肝胆外科杂志，2010，18（2）：112-114
[6]吴刚，姚琪.慢性萎缩性胆囊炎并胆囊结石的腹腔镜治疗[J]，复旦学报（医学版），2004，31（2）：189-190
[7]吴玉江.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术适应证与术式研究[J]，中国微创外科杂志，2005，5（4）：291
论文作者:陈强, 杨东亮
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第1期供稿
论文发表时间:2014-4-2
标签：胆囊论文; 胆囊炎论文; 腹腔镜论文; 手术论文; 切除术论文; 困难论文; 炎症论文; 《医药前沿》2014年第1期供稿论文;