西安交通大学第二附属医院710004
摘要 目的 探讨开胸术后延迟愈合伤口局部综合处理的效果。方法 对22例开胸术后出现延迟愈合的伤口进行分析，伤口局部行创口床准备，及时拆除部分或全部缝线，清除坏死组织，充分引流积液，根据创面情况选用不同的新型湿性敷料进行换药，使伤口处于最佳的愈合环境，并采用按压潜行空腔，水胶体敷料透明贴拉合伤口等方法，同时给予患者全身营养支持。结果 22例患者于13-35天伤口愈合，平均愈合时间为20天,愈合率100%。结论 对于开胸术后延期愈合的伤口应判断是脂肪液化还是伤口感染，采用综合处理方法，及时清创引流，进行伤口床准备，应用湿性愈合敷料，按压潜行空腔，康惠尔透明贴拉合伤口等方法，取得了较好效果，缩短了伤口愈合时间，提高了伤口愈合率。
关键词：开胸术；延期愈合；湿性愈合；综合处理
【中图分类号】R735.37 【文献标识码】A
伤口延迟愈合是指超过4周，愈合范围小于0.5cm，或没有进展反而恶化，手术伤口发生感染及伤口的延迟不愈是医院外科术后常见的并发症，发生率约为8.4%【1-2】，一旦发生，不但愈合较慢，还会增加患者的痛苦和及治疗费用，延长患者住院时间，甚至会危及患者生命，同时也增加医护人员的工作量【1-2】，也是引起医疗纠纷的根源。开胸术往往见于食管癌、肺癌等手术后，由于切口较长，患者营养欠佳，术后伤口裂开，感染的发生率较多见【3】。本科对22例开胸术后伤口延迟愈合的患者采用综合处理进行伤口护理，取得了较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 2009年8月至2014年2月我院造口治疗师接诊开胸术后伤口延迟愈合患者22例，其中男15例，女7例，年龄53—70岁，平均年龄62.6岁，肺癌术后12例，食管癌术后8例，其他2例，接诊时间为术后第9—20天，切口均为横切口，伤口大小1cm×4cm-3cm×12cm,深度1cm-4cm,潜行2cm-11cm，其中脂肪液化11例，伤口感染9例，伤口裂开2例。
1.2切口特点：脂肪液化伤口：切口内有黄色水样渗出物溢出，渗出液中有漂浮的脂肪粒，临床诊断标准:目前切口脂肪液化尚无统一标准，一般认为具有以下表现均应诊断为切口脂肪液化：①切口愈合不良，中央软化，出现较多的黄色渗液，混有脂肪滴及少许坏死组织；②局部无红肿等炎症表现；③培养无细菌生长，镜检有大量脂肪颗粒【4-5】。伤口感染：伤口周围红肿热痛，切口内有坏死组织，脓性分泌物，细菌培养阳性渗液量为中量-大量，伤口基底部有黄色腐肉。切口感染诊断标准依据2001年卫生部颁发的《医院感染诊断标准（试行）》【6】。伤口裂开：伤口哆开，有少量清亮渗液，无感染。
1.3方法
1.3.1伤口床准备：采用湿性愈合理论，根据TIME原则，首选保守锐性清创，清除伤口内失活的脂肪组织、黑色坏死组织和黄色腐肉，坏死组织与基底粘连紧密时应用湿性愈合敷料行自溶性清创。有缝线时清除切口内可见的缝线，根据伤口的临床表现和细菌培养结果判断是否为感染伤口，无感染时可选用藻酸盐填充条填塞引流，保持创面适度湿润，促进肉芽组织生长，如果为感染伤口可选择抗菌敷料如藻酸盐银离子敷料或亲水纤维银离子敷料，裁剪合适大小的银敷料覆盖于伤口上，外层用纱布或棉垫包扎，渗液多时每天更换1次，渗液减少后可隔1-2天更换敷料。
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1.3.2潜行的处理，潜行内无坏死组织，肉芽生长良好时，填塞引流勿过紧，教会患者或家属有意识的每日2-3次按压空腔，使空腔加速闭合，促进伤口愈合。
1.3.3待伤口感染控制，渗液减少呈浆液性，肉芽组织生长良好，基底100%红色时，拉合伤口，尽力使伤口自然对合，不留残腔，根据伤口大小裁剪透明贴，使透明贴大于伤口周围3cm以上，平展粘贴于对合的伤口上，观察伤口有无红肿热痛现象，透明贴被渗液渗透并松动时及时更换，无渗透时可持续粘贴3-5天。
2 结果
经上述方法综合处理伤口，22例患者于14-45天伤口愈合，平均愈合时间为23天。愈合率100%.
3讨论
切口延迟愈合包括切口脂肪液化、切口感染和切口裂开。胸外科手术患者由于其手术创伤较大以及患者自身机体的免疫力较差等原因易在术后发生伤口延迟愈合【3】。伤口脂肪液化和感染时及早清创和充分引流是治疗的关键，通畅的引流可防止脂肪液化的加重并促进肉芽组织生长，出现脂肪液化时应根据渗液情况及时撑开伤口或拆除局部缝线以排出积液，清除感染坏死的脂肪组织，以及所有失活的组织，促进伤口由炎症期转变为增生期。
湿性愈合敷料在术后延迟愈合伤口处理起着重要作用，湿性敷料能调理伤口环境，保持适度湿润，利于组织生长【8】。伤口无感染可应用藻酸盐敷料填充和引流，藻酸盐具有强大的快速吸收能力，填充于伤口腔隙，促进腔洞生长【9】。有感染时采用藻酸盐银离子敷料或亲水纤维银离子敷料，银离子敷料具有广谱杀菌及很少产生耐药菌的特点，全面抑制细菌的生长，减轻伤口的生物负荷，银离子敷料不仅能吸收渗液而且可以保证适合伤口生长的湿度【9】，本组病例感染伤口11例在清创后均使用银离子敷料填充，平均6天后局部伤口渗液明显减少，感染控制，新生肉芽组织生长。
针对于3cm以上的潜行如果仅靠填充和引流愈合较慢，潜行内如无坏死组织，肉芽生长良好时，教会患者或家属有意识的每日2-3次按压空腔，每次10分钟，能使空腔加速闭合，促进伤口愈合。
开胸术后伤口延迟愈合临床上较多见，它受到很多因素的影响，如手术操作,应用电刀，手术时间等【3】。在护理此类伤口时，正确评估患者，确定创面护理需求，采用合适的护理措施和必要的支持治疗等综合方法可促进伤口愈合，使患者的早日康复。
参考文献
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9姚鸿，陈立红，伤口湿性愈合理论的临床应用进展，中华护理杂志，2008，11,43,1050
论文作者:路燕 刘俊花 宋美利 段艳霞 杨荔
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年11月第11期供稿
论文发表时间:2016/1/15
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