普洱市人民医院神经外科 云南普洱 665000
摘要：目的：探讨经翼点入路显微手术切除颅咽管瘤及术后并发症的治疗。方法：采用显微神经外科技术，经常规翼入路，切除颅咽管瘤。结果：本组手术中肿瘤全部切除9例，次全切除1例。术后患者均每6个月进行随访，影像学提示未见肿瘤复发。结论：准确全面的术前评估、正确的手术方法、积极的术后治疗是提高颅咽管瘤治愈率的关键。
关键词：颅咽管瘤；显微手术；翼点入路；术后并发症；治愈率
Abstract：Objective：to explore the pterion approach microsurgery resection of craniopharyngioma and postoperative complications of the treatment.method：using micro neurosurgery technique，through regular wing into the road，to remove craniopharyngioma.results：this group of total removal of tumor 9 cases in the operation，Total excision of The Times in 1 case，Postoperative patients every 6 months follow-up，imaging tip no tumor recurrence.conclusion：accurate comprehensive preoperative and evaluation of the right operation method and Active postoperative treatment is the key to improve craniopharyngioma cure rate
key words：craniopharyngioma microsurgery pterion approach postoperative complications cure rate
颅咽管瘤是一种先天性的颅内良性肿瘤。好发于鞍区，主要在鞍上-下丘脑的中线部位生长，临床主要表现为头痛、视力下降、梗阻性脑积水、内分泌功能紊乱为主[1]。目前颅咽管瘤能否全部切除是影响病人愈后的主要因素。但是因为颅咽管瘤和周围神经、组织和血管紧密，在是否适合完整切除方面存在一定的争议[2]。根据颅咽管瘤的生长方向、肿瘤和周围组织的关系，选择合适的手术入路是能否完全切除颅咽管瘤的关键。我院从20118月-2014年1月收治颅咽管瘤10例，现总结经验如下：
1 临床资料和方法：
1.1 一般资料：本组病例共10例，男性7例，女性3例，年纪8-55岁，平均年龄35岁，病程6月-2年，头痛、视力障碍6例，头痛伴恶心呕吐1例，发育迟缓1例，精神淡漠1例。所有患者术前检查内分泌激素水平均正常。
1.2 影像学资料：本组病例术前均经头颅CT和 MRI扫描，实性肿瘤8例，囊性肿瘤2例。鞍内-鞍上型2例，鞍上型8例。本组均为中线生长型肿瘤，肿瘤均未突入第三脑室或向后生长。肿瘤信号或密度混杂，边界清楚，特征性表现为蛋壳样钙化。
1.3 手术方法：全部患者均采取全身麻醉方法，体位采取仰卧位，根据肿瘤生长方向，头偏向肿瘤生长的对侧方向30º，头抬高约20º，使额骨颧突位于最高点。对于肿瘤生长在中线者，一般采用右侧翼点入路。采用经翼点入路显微镜下手术切除肿瘤。骨窗尽可能靠近颅底。打开骨窗后，悬吊硬脑膜，以蝶骨嵴为中心弧形剪开硬膜，暴露视交叉间隙和视交叉-颈内动脉间隙，释放脑脊液，部分肿瘤较大，可分离出颈内动脉和小脑幕三角间隙，脑脊液释放要充分，以增加手术操作空间。充分暴露双侧视神经、视交叉、同侧颈内动脉和嗅神经，肿瘤分离遵循先易后难的原则，先从最容易与周围分离且最安全处开始，再根据需要从各个间隙切除肿瘤，分离肿瘤时，采取锐性分离，防止牵拉周围血管和组织，肿瘤较大时，剥离肿瘤表面的蛛网膜，电凝切开肿瘤包膜，先行瘤内切除，尽量避免在术野盲区操作。注意保护周围重要血管、神经、尤其是垂体上动脉及垂体柄。
2 结果
1、根据术中所见及术后影像学复查评估肿瘤切除程度。全切除：肿瘤实体及其囊壁完全清除；次全切除：肿瘤与周围重要结构黏连的小片囊壁残留；部分切除：大块原位肿瘤残留。本组手术中肿瘤全部切除9例 次全切除1例。有3例因垂体柄和肿瘤分离不清楚，连同垂体柄一起切除。手术后患者查内分泌激素水平均正常。
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2、术后症状改善及远期随访情况：手术后患者症状明显改善；视力恢复或者好转4例，视力无改善2例，其中一过性尿崩症4例，电解质紊乱2例，1例患者因并发肺部感染死亡。6-18个月，行头颅 MRI 扫描未见肿瘤复发。
3讨论
颅咽管瘤是起源于垂体胚胎发生过程中残存的扁平上皮细胞，肿瘤以垂体柄为中心向周围任何方向生长，大多数肿瘤位于鞍上，有时可侵入第三脑室或海绵窦内。颅咽管瘤是颅内良性肿瘤，生长缓慢，常与周围重要结构粘连紧密，手术完全切除难度大。目前对于颅咽管瘤的治疗，主张以积极的手术治疗为主，手术应在保证周围血管和垂体、下丘脑、垂体功能的情况下，应尽可能全部切除，才能防止肿瘤复发，尤其对于儿童颅咽管瘤，主张尽可能保护垂体功能，不要求一定完全切除[3 4]。
颅咽管瘤手术后一般伴有短时间或者长期的术后并发症，及时认识和处理这些并发症是提高该病治愈率的关键。据报道，颅咽管瘤全切除术后尿崩症发生率达70%-95%[5]。本组术后发生尿崩症 4例，考虑与肿瘤体积较大，对垂体柄和漏斗压迫较重有关。术中操作轻柔保护脑底动脉环的前穿通动脉，保留垂体柄能减少尿崩症的发生[6]。儿童颅咽管瘤术后尿崩症的时间长短，常能有效的预测患者的预后[7]，表面手术当中有无下丘脑的牵拉或者损伤。术后常规监测每小时尿量，根据尿量情况适当给予垂体后叶素治疗，能有效控制尿量，减少尿崩症的发生。本组病例术后并发电解质紊乱2例，主要表现为高钠血症，术后尽量不输入盐水，根据每小时电解质情况来判断输入液体。据报道，颅咽管瘤术后并发癫痫与术后血钠浓度剧烈变化密切相关，与血钠的绝对值无直接关系[8]。其原因可能是血钠降低过快使水分快速进入到细胞中，造成神经细胞内水肿所致[9]。目前，我们对颅咽管瘤病人术后均预防性使用抗癫疒药2-3周，以防止术后癫痫发生。颅咽管瘤术后患者经常会出现内分泌激素的异常，导致GH、FSH/LH，、ACTH、TSH等改变，因此术后需要长期复查激素，据报道，颅咽管瘤术后引起肥胖发生率为39%，可能和代谢紊乱有关[10]。
翼点入路是最常使用的手术入路，其优点是到达鞍区的距离最短，适合向一侧鞍旁或向视交叉旁生长的肿瘤。对脑组织牵拉小，手术能充分暴露视交叉池、颈动脉池，释放脑脊液充分，手术操作空间大，能有效的对肿瘤组织进行分离，手术当中尽可能找出肿瘤和周围结构间蛛网膜界面的间隙，手术当中要轻柔，尽可能不牵拉和损伤周围组织，手术中尽可能保留垂体柄，减少术后并发症的产生。
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论文作者:李宝成,吴文学（通讯作者）,石凤才,李兴昌,李强峰
论文发表刊物:《健康世界》2016年1期供稿
论文发表时间:2016/3/24
标签：肿瘤论文; 术后论文; 垂体论文; 手术论文; 尿崩症论文; 并发症论文; 生长论文; 《健康世界》2016年1期供稿论文;