（甘肃省清水县人民医院 甘肃清水 741400）
【摘要】顽固性高血压，属于一类常见的血液疾病。如使用3种以上的抗高血压药物，其舒张压仍不能控制在90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下者，称为难治性高血压。世界卫生组织对其定义为：在治疗过程中至少应用3种抗高血压药物治疗，且剂量都达到最高水平，但血压仍未控制到做出视频正常水平的血压者。这类疾病的治疗难度很高，而老年单纯收缩期高血压患者，进行最大剂量的3种抗高血压药物治疗后，其收缩压仍未降至160以下者，也称为难治性高血压。我国高血压指南（2004年）指出高血压患者应用改善生活方式和至少3种抗高血压药物治疗，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平（140/90）以下时，称为难治性高血压。而2008年美国对顽固性高血压的定义为：同时服用不同作用机制的高血压药物，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种抗高血压药物才能使血压达标者，称为难治性高血压。病人用药坚持足够时间(6个月—1年)，3种降压药（至少包括一种利尿剂）联合应用接近最大剂量后，血压仍然不能达标，均称难治性高血压。在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压），约占高血压患者的15%～20%。
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）15-0305-02
1.—般资料
我科从2012年—2015年收治一般资料符合上述诊断标准病例52例，其中男35例，女17例，年龄25～75岁，平均50+11.2岁；其中高血压1 级10例，2级12例，3级30例。单纯收缩期高血压9例，曾有长期吸烟史10例，酗酒史5例，合并靶器官损害28例。靶器官损害情况高血压心脏病12例，脑中风20例，高血压肾损害6例，主动脉夹层2例，糖尿病7例，视网膜病变5例。已使用的降压药物卡托普利、依那普利、得高宁、普奈洛尔、倍他乐克、硝苯地平、尼群地平、双氢克尿噻、螺内酯、北京降压0号、复方降压片及配合中药辨证治疗。
2.治疗
2.1 西医治疗应从以下几方面着手
2.1.1提高患者的依从性 加强宣教，提高患者对高血压的认识和控制血压的重要性，且促使其积极的配合治疗。鼓励患者自测血压，而在具体的治疗过程中，尽量精简治疗计划。选择长效的药物，且选择固定复方制剂，每天进行定期服药，从而有效的减少服药片数。而一般应该选择低成本药物，从而减少患者的经济负担，提高治疗效果。
2.1.2认真进行治疗性生活方式改变 适当的降低体重，可使血压降低6.0／4.6mm Hg)，规律的体育锻炼也可以有效的降低血压，减少盐的摄入，低脂、高纤维索饮食，都可以起到一定效果
2.1.3利尿剂的应用 在治疗过程中应该选择足量的利尿剂，对比发现噻嗪类利尿剂中氯噻酮优较好，本文研究时选择氢氯噻嗪。慢性肾病患者治疗过程中，一般用小剂量利尿剂，如所用剂量较大，则可能会导致尿酸代谢紊乱。
2.1.4调整联合治疗方案 而此方面的治疗过程中，应考虑不同作用机制的药物联合。每种药物不断的增加剂量。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆血管紧张素转换酶抑制剂+利尿剂（噻嗪类），或由扩血管药、减慢心率药和利尿剂组成的三药联合方案是较好的联合。如需用第4种降压药，可考虑螺内酯，这样可方便夜间血压及晨峰血压的控制，β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）。采用固定复方制剂可以有效的促治疗方案简化。而在此方面的治疗过程中，大剂量钙拮抗剂可能使踝部水肿，并引发一些并发症。加用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂则可以明显的降低踝部水肿的发生率。血管紧张素转换酶抑制剂／血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂+保钾利尿剂应警惕高钾血症(有慢性肾功能不全患者及老年患者尤应注意)。同时使用较大剂量β受体阻滞剂和利尿剂可能导致糖代谢、脂代谢异常
2.2 中医治疗
2.2.1气阴两虚 症状：头晕目眩，动则加剧，面色晄白，神疲乏力，口舌干燥，舌红绛，脉细弱。治法：补气滋阴，健运脾胃。方药：归脾汤加减。
2.2.2阴虚阳亢 症状：眩晕久发不已，两目干涩，视力减退，心烦口干，神疲乏力，腰膝酸软，舌红苔薄，脉弦细。治法：滋养肝肾，养阴填精。方药：左归丸加减
2.2.3肝阳上亢 症状：眩晕耳鸣，头痛且胀，遇劳加重，失眠多梦，腰膝酸软，舌红苔黄，脉弦细数。治法：平肝潜阳，滋养肝肾。方药：天麻钩藤饮加减。
2.2.4痰湿壅盛 症状：头重如蒙，视物旋转，胸闷作恶，呕吐痰涎，苔白腻，脉弦滑。治法：燥湿祛痰，健脾和胃。方药：半夏白术天麻汤加减。
2.2.5气滞血虚 症状：眩晕头痛，失眠多梦，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗，舌有瘀点或瘀斑，脉弦涩或细涩。治法：祛瘀生新，通窍活络。方药：通窍活血汤。
2.2.6挟痰挟淤 症状：眩晕头痛，头重如蒙，呕吐痰涎，心悸健忘，皮肤甲错，面唇青紫，舌有瘀点或瘀斑，脉细涩。治法：健脾化痰，祛瘀通络。二陈汤合通窍活血汤加减。
3.讨论
引起顽固性高血压的因素较多，其中主要包括嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、多囊肾、库欣综合征等等。进一步研究发现，急进型恶性高血压所致；而非类固醇类抗炎镇痛药，则会对影响到其他各种抗高血压药物的疗效；工作压力过重；肥胖也会对导致高血压；盐摄入过多也同样会导致高血压；白大衣高血压，即在医院测血压较高，而在同样条件下回家后测血压却正常；饮酒与吸烟过多效相关因素会导致顽固性高血医。在高血压发病率不断增高的今天，对于顽固性高血压应当引起充分的关注。并采取积极的治疗策略。这类患者 的主要病症表现为血压难以控制，同时还有并发症，如心、脑、肾等靶器官损害相关的危险因素。这就要求在治疗过程中，应该注意保护靶器官，有效的控制多重危险因素。在此情况下预后会有很大改善，但仍属于顽固性高血压。这些患者继发性高血压的可能性很大，应当仔细鉴别。现代医学研究证明：这种疾病的机理复杂，且个体特征性强，每个病人的情况存在明显的差异。和患者的身高、体重、嗜好等都密切相关。此外还和职业、体质特点、家庭环境等存在一定的相关性。而同时临床症候、并发症的反应性也不一致。因此，在治疗过程中，应该考虑到这些因素。而不合理的诊断方法来指导用药不能明显地提高降压疗效，且可能会引发各种类型的并发症。为此，经过中西医结合治疗，选择出个性化的治疗方案，明显提高降压疗效其很好的表现出中医辨证分型个体化治疗优势，因而有积极的应用价值。中医学认为，高血压病和肝、肾、心、脾功能失调存在密切的关系，是因为体内阴阳气血失衡所致的。其中以肝肾两个脏器阴阳失衡尤为多见。中医治疗高血压，完全针对高血压之病因病理，从根本上通过“引血下行”及“养肾调肝”来帮助患者恢复机体元气，调养脏腑功能，从而解除高血压致病之根源。中医治疗高血压优势就在于中药能增强高血压病人的抵抗力，能增强自身调节血压的能力，标本兼治。
【参考文献】
[1]陆再英 钟南山．内科学[M].第7版．人民卫生出版社.
[2]王永炎.中医内科学[M].第6版.上海科学技术出版社.
[3]中国老年高血压治疗共识专家委员会．中国老年高血压治疗专家共识．中华老年心脑血管病杂志，2008，10：64l-649．
[4]2010年中国高血压防治指南（第三版）.
论文作者:李万义
论文发表刊物:《心理医生》2018年15期
论文发表时间:2018/6/22
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