河北医科大学第二医院神经外科 050000
摘要：目的 探讨枕骨大孔减压伴硬膜外层切开术治疗Chiari畸形合并脊髓空洞症（ACM-SM）的手术疗效。方法 选取2012年1月~2016年1月我院收治的126例ACM-SM患者作为研究对象，采用随机数字法将其分为对照组63例与观察组63例，观察组患者接受枕骨大孔减压伴硬膜外层切开术治疗，对照组患者接受枕骨大孔减压术治疗，对比两组患者疗效及预后。结果 观察组治疗优良率明显高于对照组（x2=14.260，P＜0.05）。结论 临床中对于ACM-SM患者采用枕骨大孔减压伴硬膜外层切开术治疗，其临床疗效较佳，值得临床推广。
关键词：枕骨大孔减压术；硬膜外层切开术；Chiari畸形；脊髓空洞症
Chiari畸形是临床中一种颅脑先天性发育异常症，又称小脑扁桃体下疝畸形。该病症常并发脊髓空洞症，该并发症临床症状表现为肌肉萎缩、分离性感觉障碍、肌力下降等，临床中较为常见的是上肢受累，部分严重患者可累及后组脑神经及下肢[1]。现目前，临床中以手术治疗为主，且取得多数学者认可。临床中手术方式较多，但缺乏严格的手术适应证标准。本次研究，选取2012年1月~2016年1月我院收治的63例ACM-SM患者实施枕骨大孔减压伴硬膜外层切开术治疗，临床效果良好，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2012年1月~2016年1月我院收治的126例ACM-SM患者作为研究对象，采用随机数字法将其分为对照组63例与观察组63例；本组中，男48例，女78例，年龄21~60岁，平均年龄（33.5±4.0）岁，病程1.7~10.5年，平均病程（6.5±1.0）年，其中I型113例、II型13例。两组患者病程、年龄、性别等临床资料分析比较，无统计学意义（P＞0.05）有可比性。
入选标准：经MRI等影像学检查所有患者均符合Chiari畸形（I型、II型）合并脊髓空洞症诊断标准。排除标准：单纯颈段脊髓空洞及椎管内肿瘤患者，齿突型颅底凹陷患者，颈区寰枢椎脱位患者。
1.2方法
对照组患者接受单纯枕骨大孔减压术治疗，具体方法：给予患者气管插管全身麻醉成功后，并使其取俯卧位，使用头架固定；进行常规消毒铺巾，取枕下正中切口，自枕外隆突至颈2棘突切开皮肤及皮下组织，将枕部肌肉组织沿项白线切开并分离，使寰椎后弓与枕鳞充分显露，使用椎板咬骨钳将枕骨大孔后缘与枕骨鳞部咬除，制骨窗约3cm x2cm大小，再咬除宽约1.5cm寰椎后弓，充分暴露增厚硬膜，于显微镜直视下将增厚呈现束带状寰枕筋膜松解，逐一缝合组织。
观察组患者采用枕骨大孔减压伴硬膜外层切开术治疗，在对照组基础上，于显微镜直视下将增厚寰枕筋膜切除，使用尖刀将寰椎与枕部交界处硬膜划开，倒三角形部分切除，并使用显微剥离子将硬脑膜外层向外最大范围、两侧剥离，并用自体筋膜修补硬膜。操作过程中需保护硬脑膜下方蛛网膜与软脑膜完整性，直至下方出现脑脊液流动。手术过程中尽量轻柔，同时尽量避免使用双极电凝，以免造成硬脑膜回缩影响减压效果。手术完成后检查确定无脑脊液漏出、无活动性出血后逐层缝合。两组患者术后护理相同。
1.3观察指标
对两组患者进行为期1年随访跟踪，并记录两组患者术后3个月~1年治疗效果。临床疗效评定，采用Tator评定标准，分为优：临床症状显著改善；良：临床症状改善稳定；无效：经治疗后，临床病症无改善，甚至病情加重。
1.4统计学方法
统计学软件选用SPPS 20.0处理分析数据，计量资料用t检验，用（xˉ±s）表示；计数资料用（x2）检验，用（%）表示；组间数据差异用P＜0.05表示有统计学意义。
2结果
比较两组患者治疗后随访3个月~1年疗效比较，观察组治疗优良率92.06%明显高于对照组71.43%，差异有统计学意义（P＜0.05）详见表1。
3讨论
近年来，随着医疗技术发展，临床中治疗ACM-SM方法较多，其主要包括：硬膜外层切开术、枕骨大孔减压术、枕大池重建术等，但对术式的最佳选择仍然存在较大争议。有研究显示，明确ACM-SM发病机制有助于手术方法的正确选择；现目前，临床中对其发病机制尚不明确，但目前公认为枕骨于胚胎期发育不良，造成后颅窝狭窄，而其内部脑组织正常发育，导致后颅窝拥挤，进而挤压后组颅神经、脑干、小脑，最终造成疝入椎管内堵塞或枕骨大孔移位，造成脑脊液循环发生异常改变所致。因此，国内外较多学者对ACM-SM病症实施颅窝减压术治疗，且取得一定疗效；但临床中对该术式仍然存在较多争议[2]。
本次研究，对观察组患者实施枕骨大孔减压伴硬膜外层切开术治疗ACM-SM。早在1993年国外学者Isu等首先提出该方法，且取得较为良好的治疗效果。该手术方法与患者早期病理生理机制较为符合，且手术过程中在显微镜下将钙化、增厚寰枕筋膜切除，有助于缓解筋膜张力，确保手术完全切除，达到最佳降压效果[3]。同时，在显微镜下可去除硬膜外层成分剥离，增加减压效果。此外，手术过程中有效的保证蛛网膜下腔完整性，进而有效地避免术后发生颅内感染及脑脊液漏的发生，进而提高患者术后恢复速度，缩短手术住院时间。该手术方法可将后颅窝容积扩大，改善病灶区域脑脊液循环，达到治疗目的。本次研究结果显示，观察组治疗优良率92.06%明显高于对照组71.43%，差异有统计学意义（P＜0.05）。
综上所述，临床中对于ACM-SM患者采用枕骨大孔减压伴硬膜外层切开术治疗，其临床疗效较佳，值得临床推广。
参考文献：
[1]周建波，刁宏宇，李博洋，等. Chiari畸形合并脊髓空洞症两种术式治疗比较[J]. 中国医师进修杂志，2014，37（35）：34-37.
[2]何平，陈旨娟，赵景旺，等. 改良后颅窝减压术治疗Chiari畸形Ⅰ型的疗效观察[J]. 天津医科大学学报，2016，22（4）：314-317.
[3]吴近森，诸葛启钏，吴哲褒，等. 显微硬脊膜减压治疗ChiariⅠ型伴脊髓空洞症[J]. 中华外科杂志，2002，40（6）：473-473.
论文作者:于国强
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第24期
论文发表时间:2018/1/15
标签：枕骨论文; 患者论文; 外层论文; 脊髓论文; 手术论文; 疗效论文; 硬膜论文; 《中国误诊学杂志》2017年第24期论文;