辛晓玲 蒋汉霞 孙 健 刘志杰
兰州军区兰州总医院妇产科 甘肃 兰州 ７３００５０
【摘要】 目的 探讨为肥胖型子宫内膜癌患者行腹腔镜分期手术的安全性与可行性.方法 研究２０１３年５月至２０１５年６月在我科行腹腔镜子宫内膜癌分期手术的５７例患者的临床资料,手术病理分期为Ia至IIa期,将其分为两组,其中体重指数大≥３０的３８例患者纳入研究组,体重指数＜３０的作为对照组(n＝１９).对比分析两组患者手术时间、术中出血量、术中淋巴结清除数量、术后排气时间、术后住院时间手术并发症等.结果 所有病例均成功完成腹腔镜手术,无中转开腹,手术时间研究组(１７５±３５)min,对照组(１６０±２５)min,术中平均出血研究组(１４０±４０)min,对照组(１５０±５２)ml;切除淋巴结数目、术后胃肠功能恢复时间及住院天数均无统计学意义(P＞０??０５);二组并发症方面无统计学差异(P＞０??０５).结论 腹肥胖型子宫内膜癌患者行腹腔镜分期手术安全、可行,创伤小、术后恢复快,值得临床推广. 【关键词】 腹腔镜;子宫内膜肿瘤;肿瘤分期;肥胖【中图分类号】R７３７??３３【文献标识码】A 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１０９９－０２
子宫内膜癌是妇科常见恶性肿瘤之一,其发病率有逐年上升趋势[１].肥胖、高血压、糖尿病为子宫内膜癌的三大高危因素,肥胖与体内激素水平失衡有关,而激素失衡与代谢紊乱会导致长期不排卵及卵泡发育不良,从而引起子宫内膜因长期受雌激素刺激而无孕激素拮抗导致不同程度的增生,进一步发展为子宫内膜癌.近年来,由于腹腔镜技术的迅速发展,腹腔镜已普遍用于妇科肿瘤的临床治疗.现回顾分析２０１３年５月至２０１５年６月为５７例患者行子宫内膜癌分期手术的临床资料,以探讨对肥胖型子宫内膜癌患者行腹腔镜子宫内膜癌分期手术的安全性和可行性.
１ 资料和方法１??１ 临床资料 选择２０１３年５月至２０１５年６月来我院行腹腔镜子宫内膜癌分期手术的５７例患者,手术病理分期均为Ia至IIa期,年龄３４－６２岁,平均４８ 岁,其中３８例患者的体重指数大≥３０,为研究组;余１９例为对照组.二组年龄无统计学差异,研究组Ⅰa期１５例,Ⅰb期１９例,Ⅱa期４例,G１级２６例,G２ 级１１例,G３级１例,合并糖尿病８例,高血压１２例.对照组Ⅰa期８例,Ⅰb 期１０例,Ⅱa期１例,G１级１３例,G２级６例,合并糖尿病５例,高血压７例.１??２ 手术方法 术前１天行膀胱镜下双侧输尿管放置双J管,采用气管插管全麻后取膀胱截石位,置头低位,消毒会阴后放置三腔气囊导尿管,经阴道放置杯式举宫器.４个Trocar分别置脐孔上缘２cm 处(１０mm)、左髂前上棘内上２cm 处(５mm)、上述两孔连线中点上１cm 处(５mm),右下腹麦氏点(５mm)穿刺置入器械,详细探查盆腹腔脏器.留取腹腔冲洗液送细胞学检查,打开盆腔侧腹膜,超声刀高位电凝切断双侧骨盆漏斗韧带、圆韧带,游离卵巢血管,闭合夹高位闭合血管;向内剪开阔韧带前叶达膀胱腹膜反折处,并下推膀胱,充分游离输尿管,按血管走行清理盆腔淋巴结并行腹主动脉旁淋巴结活检,于输尿管外侧切断子宫动脉,切断双侧主骶韧带,沿举宫杯边缘切断阴道壁组织,将子宫及双侧附件、盆腔淋巴结经阴道取出.阴道内置入纱布卷充填阴道口防止腹腔内气体漏出,镜下缝合阴道残端,冲洗止血,于第二穿刺孔放置引流管引流盆腔液体.
１??３ 术后处理 常规使用抗生素５－７天,给予盐酸溴己新雾化吸入,同时行双下肢气压按摩防止双下肢深深静脉血栓形成,术后３－７天拔除盆腔引流管,尿管留置４周,术后１月第１次随访,拔除留置尿管及输尿管内支架,个别输尿管内支架于术后第２次随访时拔除.１??４ 观察指标 对比两组手术时间手术时间、术中出血量、术中淋巴结清除数量、术后排气时间、术后住院时间手术并发症等.１??５ 统计学处理 何用SSPS１３??０软件进行统计分析,计量资料采用t检验,计数资料采用X２ 检验,P＜０??０５为差异有统计学意义.
２ 结果２??１ 围术期比校 ５７例患者术前一般情况比较见表１,术后腹水或腹腔洗液的细胞学检查均为阴性.术后手术病理分期按FIGO 标准为Ⅰa期２３例,Ⅰb 期２９例,Ⅱa期５例.两组术中出血量、术后肛门排气时间、清除淋巴结个数比较差异无统计学意义(P＞０??０５),观察组手术时间较对照组略长,术后并发下肢静脉血栓及盆腔淋巴囊肿、尿潴留的例数较对照组多(P＜０??０５),见表２.观察组１例患者出现左侧穿刺孔处大网膜损伤,于术后４周发生左侧股疝,经手术证实疝内容物为炎性水肿的大网膜;２例尿潴留;３例淋巴囊肿;２例右下肢深静脉血栓形成.表１ 两组患者一般情况比较
３ 讨论肥胖、高血压、糖尿病为子宫内膜癌三联征,肥胖者本身对水、电解质等代谢的调节能力低,应激反应及耐受性均较差,体重指数(BMI)、腰臀围比(WHR)是子宫内膜癌发生的独立危险因素[１],以往过度肥胖曾经是腹腔镜手术的绝结禁忌症[１],不论肥胖患者行腹腔镜手术或开腹手术都有难度.由于腹腔镜技术的不断发展、成熟,麻醉技术的提高以及患者对微创手术的需求,腔镜手术适应征扩大,肥胖已不再是禁忌[２],腔镜手术的开阔视野减少了术者双手了对盆腹腔的干扰,无需考虑腹壁切口感染及手术野暴露的问题.镜下放大使手术视野清晰,操作准确,止血彻底,镜下缝合阴道残端较经阴道缝合视野广阔,不易损伤膀胱.肥胖妇女腹壁松弛,一定压力下腹腔气容量增加,因此空间更大,腹腔镜用于肥胖患者妇科手术显示了其优越性[３].本研究表明,肥胖患者腹腔镜手术出血量与对照组相当,胃肠道功能恢复快,患者疼痛轻微,住院时间短.因盆腔内网膜及肠系膜中脂肪堆积,操作不便,盆壁血管周围脂肪厚,双极电凝及超声刀使用过程中脂肪受热熔解、液化雾化明显,造成手术时间略有延长.观察组手术均顺利完成,切口Ⅰ级愈合.观察组１例患者(术前体重９８kg)于术后４周出现左侧股疝,与其术后口服降压药物(巯甲丙脯酸)后慢性咳嗽,并过早乘坐飞机(３??５小时)前住外地,存在腹压增加有关.因此表明腹腔镜下肥胖型子宫内膜癌患者行分期手术是安全可行,有一定有优势的.
但鉴于肥胖子宫内膜癌患者行腹腔镜手术有更高的手术并发症出现,因此在病例选择及手术过程中时需注意:须行好充分的术前准备,除常规检查外,注意有无合并症及对心血管系统和肺功能评估,并予以纠正,使血压在１４０/９０mmHg以下,血糖１０mmol/L以下;充分准备肠道,以减少术中降低肠胀气影响术野;良好的麻醉可使肠管上移,增大盆腔操作空间;肥胖患者脐部常较深,选择在脐部穿刺进镜,往往术后缝合困难,且愈合不良.选择脐上约２cm 处为好,增加了与盆腔的距离,放宽视野;操作应轻柔,不宜过份牵拉组织;术后加强心电监护,持续吸氧,２L/min,观察呼吸频率、呼吸幅度和血氧饱和度、血压变化,警惕心
脑血管疾病的发生.肥胖患者术前空腹饥饿及术中应激使血液中儿茶酚胺浓度升高,增加脂肪分解,使血中脂肪酸浓度升高,促血液凝集形成血栓,术后避免在小腿或腘窝下垫枕,以免影响小腿静脉回流,使用双下肢气压按摩防止双下肢深静脉血栓形成,并间断按摩腿部,以增加局部血液循环.为防止术中损伤和能量器械热损伤输尿管,所有病例均于术前放置双J管,即使输尿管在分离过程中有小的损伤,也不易导到处输尿管瘘[４],术后放置尿管２至４周,利于膀胱充分休息,防止过早拔除尿管后出现尿潴留,反复导尿引起泌尿系感染或出现膀胱阴道屡,鼓励患者术后尽早下床活动.总之,对于肥胖的子宫内膜癌患者,在做好充分的术前评估及病例选择的条件下,对患者行腹腔镜分期手术是安全可靠的,其疗效显著,并发症发生少,随着技术水平的提高和熟练其优越性将更加明显,值得临床推广.
参考文献[１] 徐望红,戴奇,阮志贤,等?? 肥胖与子宫内膜癌关系的病例对照研究[J]?? 中华流行病学杂志,２００２,２３(５):３４７－３５１??
[２] 崔恒,王秋生?? 妇科腹腔镜手术治疗原则与技巧[M]?? 第２版?? 北京:人民卫生出版社,２００２:１３５[３] L??G??Seamon,J??M??FowlerandD??E??CohnLymphadenectomyforendomＧetrialcancerthecontroversy[J]??GynecologicOncology,２０１０,１１７:６－８??
论文作者:辛晓玲 蒋汉霞 孙健 刘志杰
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/11
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