张秀丽 刘小静 王秀娟 李冰
（第二军医大学长征医院南京分院超声科 江苏 南京 210015）
【摘要】 目的 探讨彩超在诊断下肢动脉硬化闭塞症中价值。方法 回顾性分析彩超诊断下肢动脉硬化闭塞症的46例患者超声图像资料。结果 本组46例被诊断为下肢动脉硬化闭塞的患者,其中检出32条动脉部分管腔完全闭塞，26条动脉局部管腔中重度管腔狭窄。结论 彩超在诊断下肢动脉硬化闭塞症中具有无创、操作简便、重复性强等优势，是诊断下肢动脉硬化闭塞症较为可靠的影像学诊断方法。
【关键词】 彩超;下肢动脉;动脉硬化闭塞症;价值
【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）16-0058-02
动脉硬化闭塞症是由动脉粥样硬化病变引起的慢性动脉闭塞性疾病。病变常累及大、中动脉。下肢动脉病变发生率远比上肢动脉高。DSA是一种可靠的诊断方法,形象直观，能够显示血管的细节,是目前公认诊断下肢动脉疾病的“金标准”[1],但因其有一定的创伤,且价格相对较高、有电离辐射，部分患者较难接受，而彩色多普勒超声检查无创伤、费用低、操作简便，可重复，临床应用较为常见。
1.资料与方法
1.1一般资料：本组46例被诊断为下肢动脉硬化闭塞的患者，均为我院住院和门诊患者，其中男22例，女24例；年龄最大90岁，最小69岁,平均78岁。其中合并原发性高血压30例，糖尿病10例，高血压合并糖尿病6例。有20例患者出现相应临床症状，如患肢体温度偏低、间歇性跛行、静息痛、麻木或肢端溃疡等表现，26例患者无明显临床不适症状。
1.2仪器与方法
1.2.1仪器：采用Philips HD11XE、Philips-HDI5000和GE-logiQ9彩色多普勒超声诊断仪, 探头频率为7～10 MHZ。
1.2.2方法
检测方法：患者体位取仰卧位时，大腿轻度外展、外旋。用高频探头依次检查股总动脉、股浅动脉、股深动脉近段、胫前动脉和足背动脉；然后取俯卧位检查腘动脉及胫后动脉，一般自肢体近端向远端逐渐观察，小腿动脉也可从远侧段向近侧段检查，必要时行双侧对比检查。要沿着血管走行方向进行纵切、横切扫查。当遇到患者身材肥胖、下肢肌肉发达或严重水肿等情况，可用凸阵探头扫查。检查内容：（1）观察动脉血管走行是否自然，内径大小，内-中膜是否增厚，管腔内有无斑块形成及斑块回声情况，管腔有无局部狭窄或扩张。（2）彩色多普勒显示管腔内血流充盈情况，有斑块形成时，管腔内血流有充盈缺损，当管腔完全闭塞时其内无血流信号充盈；（3）频谱多普勒测量血流动力学参数，如血流收缩期峰值速度，舒张末期血流速度、阻力指数等，观察频谱形态。
1.3诊断标准：
动脉狭窄和闭塞的超声诊断标准（Zwiebel等）[2]分为：（1）正常时多普勒频谱为三相波，无频带的增宽；(2)当直径狭窄率<49%，收缩期峰值流速升高率<100%,频谱呈三相波,反向血流可能减少,频带增宽,频窗充填,其远、近两侧频谱正常；(3)直径狭窄率50%～99%，收缩期峰值流速升高率>100%，单相频谱,整个心动周期均为正向频谱, 反向波消失,频带明显增宽,远侧为单相频谱,收缩期流速减低；(4)闭塞时多普勒显示病变部位无血流信号,远心段为单相频谱，收缩期流速减低。
2.结果
本组46例被诊断为下肢动脉硬化闭塞的患者,检出32条动脉部分管腔完全闭塞，其中左侧21条，右侧11条；有26条动脉局部管腔中重度管腔狭窄，其中左侧15条、右侧11条。在本组患者中，闭塞管腔的中央多为低回声斑块充填，管壁内缘可见高回声、中等回声斑块附着。彩色多普勒显示闭塞段管腔内均未探及血流信号，可在部分闭塞动脉远端周围探及已形成的侧支循环与血管相通；脉冲多普勒示闭塞段动脉内无血流频谱，其远端动脉内探及低速单向频谱。中重度管腔狭窄的管腔内探及斑块附着管壁，斑块可为高回声、低回声或混合回声；多普勒测得狭窄部位呈高速、单一正向血流频谱。
3.讨论
因年龄是下肢动脉硬化闭塞症的首要致病因素,随着人口老龄化日益严重,故其发病率越来越高。又由于现在人们的饮食结构、工作节奏、生活习惯和环境改变等多方面因素的影响，致使糖尿病、高血压、高血脂等患者越来越多,而高血压、高脂血症、肥胖等也是下肢动脉硬化闭塞症的致病因素[3]。有研究表明，吸烟与糖尿病的危害最大。美国的一项调查发现约80%的下肢动脉硬化闭塞症患者有吸烟史,戒烟可改善临床症状、延缓病程的进展。有研究显示糖尿病患者和非糖尿病患者的动脉硬化斑块形成无明显差异[4]，但糖尿病患者病理改变重，发病年龄轻，进展快，动脉硬化发生率高［5］。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆巨兰等发现，非糖尿病患者发生下肢动脉硬化闭塞症时年龄相对较大，多见于大动脉，如股总、股浅、腘动脉出现管腔狭窄；糖尿病患者下肢动脉硬化闭塞症发病年龄提早，病变多发生于腘动脉及其远端分支 [6]。其病理过程主要为血管内-中膜增厚，逐渐形成斑块,随着病变的进展，管腔出现狭窄，可继发血栓形成，以致管腔闭塞。该病临床症状的轻重与病程进展、动脉的狭窄程度和侧支循环的代偿能力有关。在病变早期，患侧肢体有发冷、苍白，然后可出现间歇性跛行。随着病变进展，患肢皮温减低、色泽苍白或发绀，出现静息痛，患肢远端出现坏疽或溃疡[7]。如果能及早发现，积极进行临床治疗，如控制易感因素、合理用药，扩张血管与促进侧支循环的建立，必要时应用手术或介入疗法重建动脉通路，尽可能挽救患肢。
笔者认为超声工作中，单纯依靠直径计算狭窄度有时失真，不能正确反映实际狭窄率。因为动脉内的斑块有时呈不规则形，或位于管腔的侧壁，此时沿管腔扫查时得到的切面不一定是最狭窄的部位，可能出现高估或低估狭窄度的情况。检查时发现病变部位，即在纵切观察的基础上，顺时针转动探头900，再进行横断面扫查，上下移动探头，以便发现管腔最大狭窄部位，用面积法计算最大狭窄度。如果斑块边界显示不清晰或斑块回声较低，可以利用彩色多普勒显示该部位血流充盈缺损情况，以明确斑块的大小。另外，根据测量多普勒血流参数可提示管腔的狭窄程度，如远端动脉呈单向、低速频谱，则提示其近心端动脉存在中重狭窄或是闭塞。但有资料显示，有的患者虽然下肢动脉存在明显狭窄，但其狭窄远端的动脉血流频谱仍存在反向波，估计是丰富的侧支循环所致，所以当远端动脉频谱呈类似正常波形，并不能可靠地排除其上端动脉狭窄 [8]。因此，我们认为在超声检查过程中，操作医生应该仔细、全程检查下肢动脉，勿跳跃式检查局部血管，否则会遗漏部分闭塞的管腔，而出现漏诊。
另外本病要与多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎和急性下肢动脉栓塞相鉴别。1）多发性大动脉炎多发于青年女性，主要病变位于主动脉及其分支,不易侵犯髂、股动脉。病变早期或活动期有低热乏力、肌肉和关节疼痛及结节红斑等症状[7]。声像图可见管壁弥漫性增厚，管腔不规则狭窄，甚至完全闭塞，但较少出现钙化斑块。2）血栓闭塞性脉管炎多发生于青壮年男性,是以肢体中、小动脉栓塞为主的节段性血管病变,常累及伴行的静脉, 病变节段间的血管可以是正常的,分界明显,其声像图表现为管壁增厚、增强、内壁表面不光整,彩色血流显像呈现充盈缺损的“蚕蚀样”血流束或呈现“竹节样”分布的血流束[9]。3）急性下肢动脉栓塞患者多有冠心病、风心病、房颤或心血管手术史等，任何年龄均可发生。尤以中老年人最为多见，栓子多是心腔内附壁赘生物脱落形成，进而阻塞远端的动脉血流，导致下肢急性缺血坏死，超声显示阻塞部位管径可增宽，管腔内可见实性低回声或等回声，极少数病变的管腔内可见到栓子随动脉搏动而轻微上下移动，其远心端管腔内有不规则的絮状回声[10]。
当前，超声检查已能够较全面的观察血管内有无斑块、狭窄程度以及闭塞动脉上下端的血液供应情况, 测量血流动力学参数, 随访观察病变发展及治疗情况，对于指导临床用药、选择治疗方式及判断治疗效果有重要的价值。又因其具有无创、操作简便、重复性强等优势，所以是诊断下肢动脉硬化闭塞症较为可靠的影像学诊断方法。
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论文作者:张秀丽,刘小静,王秀娟,李冰
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第16期供稿
论文发表时间:2015/8/10
标签：动脉论文; 闭塞论文; 下肢论文; 多普勒论文; 动脉硬化论文; 狭窄论文; 频谱论文; 《医药前沿》2015年第16期供稿论文;