长沙医学院附属株洲市人民医院产科 湖南省株洲市 412000
摘要：目的 探讨无痛分娩联合气囊仿生助产在瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩中的作用。方法 选择2014年1月～2016年1月在我医院收治的200例瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产的孕妇的临床资料。在连续硬膜外阻滞麻醉联合气囊仿生助产的100例产妇为观察组；随机抽取同期瘢痕子宫在连硬外麻下经阴道试产的100例产妇为对照组。2组产妇均在宫口扩张1-2cm时，实施自控硬膜外分娩镇痛，观察组在宫口开大5cm时，行人工破膜后实施气囊仿生助产。观察两组的分娩方式、产程时间、会阴侧切、产后出血及新生儿窒息情况。结果 观察组阴道试产成功率69%；对照组试产成功率51%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组第一、二产程时间明显缩短，会阴侧切及产后出血明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组新生儿窒息率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均无子宫破裂发生。结论 无痛分娩联合气囊仿生助产可明显提高瘢痕子宫阴道分娩的成功率，可有效降低剖宫产率及母婴并发症，提高了阴道分娩质量，值得推广应用。
关键词：无痛分娩 气囊仿生助产；瘢痕子宫；阴道分娩
【 Abstract 】 Objective to Investigat the role of Painless childbirth combined airbag midwifery in scar uterus pregnancy again in vaginal delivery. Methods from January 2014 to January 2016，200 clinical data of scar uterus pregnancy again undergoing Vaginal trial production in my hospital were selected. The observation group was composed of 100 women with scarred uterus undergoing continuing epidural anesthesia combined airbag midwifery. At the same period of a random，we randomly selected 100 women with scarred uterus undergoing continuing epidural anesthesia as the control group. The continuing epidural anesthesia were adopted when the cervical dilation to 1~2 cm in the two groups. When the cervical dilation reached 5 cm，artificial rupture of fetal membranes was performed for the women in the control group，then the airbag midwifery was adopted for them.The mode of delivery，stage of labor，episiotomy，postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia were investigated. Results：The success rate of vaginal delivery reached 69% in the observation group，however the success rate of that in the control group reached 51%，and the difference between the two groups has statistics significance（p<0.05）. The first and second stage of labor time，episiotomy，postpartum hemorrhage of the control group was significantly less than that of the control group，and the difference between the two groups has statistics significance（p<0.05）. The neonatal asphyxia has no difference between the two groups. No uterine rupture occurred in the two groups. Conclusion Painless delivery combined airbag midwifery can effectively increase the success rate of vaginal delivery in scar uterus pregnancy again，the cesarean section rate can be reduced，the maternal and fetal complications can be decreased，the quality of delivery can be enhanced，so the technique should be worthy of popularization and application.
【Key words】Painless childbirth；airbag midwifery；scarred uterus；vaginal delivery
近十年来，我国的剖宫产率日渐升高，2010年世界卫生组织的报告表明，中国剖宫产率已经达到了46.2%，美国剖宫产率近年也逐渐攀升到了30%[1]。剖宫产这个在母婴生命受到威胁或难产时刻，用以挽救生命的现代医学手段已被广泛地滥用。剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩也随之增加，其分娩方式的选择成为困扰产科医生的难题之一[2]。提高瘢痕子宫足月妊娠的阴道分娩率，降低子宫破裂发生率尤为重要。多项研究表明，无痛分娩联合气囊仿生助产技术对符合适应证者可缩短产程，促进自然分娩[3]。本文分析剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠孕妇应用无痛分娩联合气囊仿生助产100 例孕妇的临床资料，探讨无痛分娩联合气囊仿生助产在瘢痕子宫妊娠阴道分娩中的作用。
1.资料与方法
1.1一般资料：选择2014 年1月至2016 年1 月在本院住院分娩符合阴道试产条件的瘢痕子宫足月妊娠孕妇200 例，观察组：平均年龄（32.1±2.3）岁（26～ 41 岁），平均孕周（39.1±1.6）周（36 ～ 41 周），对照组：平均年龄（32.6±2.1）岁（27～ 42 岁），平均孕周（39.4±1.4）周（37 ～ 41 周）。
1.2分组：以随机排列表法将200 例孕妇随机分成观察组100 例和对照组100 例。观察组中，第1 次剖宫产后足月妊娠98 例，本次妊娠距剖宫产术平均时限（3.2±1.5）年（18 个月～ 11 年），其中术后≥2 年者93 例，2 例有术后早孕人工流产史。对照组第1 次剖宫产后足月妊娠99 例，本次妊娠距剖宫产术平均时限（3.0±1.4）年（19 个月～ 10 年），其中术后≥ 2年者96例，3例有术后早孕人工流产史。两组以上指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。孕妇及家属知情并签署同意书。两组其他临床资料见表1。
1.3入组标准：① 无头盆不称、宫颈Bishop 评分≥ 8分；② 估计胎儿4000 g 以下，骨盆内外测量各经线正常，无头盆不称；③ 前次剖宫产术式为子宫下段横切口，切口无撕裂及感染史，愈合良好。B 超提示子宫下段前壁完好，瘢痕处无胎盘附着，厚度在2 mm 以上[4]；④ 前次剖宫产指征不复存在，未出现新指征；⑤ 孕妇及家属了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊并愿意接受试产。排除：① 严重内外科合并症及产科并发症；② 多胎妊娠或臀位；③ 胎膜早破。
1.4方法：
镇痛方法 麻醉分娩镇痛选择Ｌ2-3为穿刺点，两组产妇在宫口开大1-2cm，实施椎管内阻滞，向头端置入硬膜外导管3cm并固定，用1.5%盐酸利多卡因3ml作为实验剂量，观察5min，无珠网膜下腔阻滞和局麻中毒症状后，给予0.1%罗哌卡因和舒芬太尼0.5μg/ml混合液6-8ml作为首次剂量，平面控制在Ｔ10以下，10min后接电子镇痛泵，药物为0.1%罗哌卡因＋0.5μg/ml舒芬太尼作背景剂量5-6ml/h，病人自控镇痛（PCA）剂量为3ml/次，镇痛时间15min，直至产后2h，产妇离开产房时终止，拔出硬膜外导管。
气囊仿生助产方法 选择无阴道分娩禁忌证，宫颈成熟且S=-1以下，宫口开大5cm及以上的产妇，使用KCBⅡ型全自动气囊仿生助产仪。宫口开大5cm时，未破膜者在宫缩间歇期人工破膜，注意观察羊水性状。放置窥器，消毒阴道，在直视下将气囊柄乳胶头放置于阴道上段，退出窥器，使用“自动”法扩展阴道上段２次，气囊直径8cm，保留3-5min，扩张阴道下段１次，气囊直径6cm，保留时间同前。两组产妇在分娩过程中如发生胎位异常、产程异常及胎儿宫内窘迫等，符合剖宫产指征者，行剖宫产终止妊娠。
观察指标 观察两组的产程时间，分娩方式（自然分娩、阴道助产、剖宫产）、会阴侧切率、会阴裂伤和产后出血、新生儿窒息率。
1.5 统计学处理：采用SPSS14.0 统计学软件进行分析，计数资料采用x2 检验，计量资料以x±s 表示，采用配对t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。
对于妊娠41周以上或羊水减少等未自然临产者，排除引产禁忌证，可给予0.5% 缩宫素引产。观察组未自然临产行缩宫素引产27例；对照组25例，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。胎儿窘迫或宫缩乏力且胎头在坐骨棘水平下2 cm 时可行产钳助产，其中观察组1例，对照组7 例。
2.结果
2.1．两组产妇分娩结局比较
观察组阴道分娩69 例，试产成功率69%；对照组试产成功率51%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组第一、二产程时间分别为（460.4±82.2）min 和（49.8±16.3）min，对照组分别为（522.6±101.6）min 和（61.5±27.2）min，两组比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。产后２ｈ阴道出血≥400ml者，观察组２例（2％），产后出血率明显低于对照组10例（10％），差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组新生儿轻度窒息率2%与对照组5%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均无重度新生儿窒息发生。两组均有一例子宫先兆破裂发生。见表2。
观察组自然临产73 例，试产成功53例；24例持续性枕横位或枕后位，11例徒手旋转胎头成功，13例持续性枕横（后）位伴产程活跃期延长，6 例因胎儿窘迫，1 例考虑先兆子宫破裂，共计20例改行剖宫产；未自然临产27 例，经缩宫素引产后成功16 例（1例阴道助产），另因胎儿窘迫4 例，持续性枕横（后）位伴产程活跃期延长4 例，拒绝继续试产3 例，共计11例改行剖宫产。观察组共试产成功69例。对照组自然临产75 例，试产成功42例（5例阴道助产），33行剖宫产，其中活跃期延长伴持续性枕横（后）位23例，胎儿窘迫7例，孕妇拒绝继续试产3 例；未自然临产25例，缩宫素引产成功9例（2例阴道助产），16例剖宫产，其中持续性枕横（后）位伴产程活跃期延长6 例，胎儿窘5例，拒绝继续试产4 例，1 例考虑先兆子宫破裂。对照组共试产成功51例。
2.3两组并发症比较：两组阴道分娩产妇软产道自然裂伤率比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组阴道分娩产妇会阴侧切率显著低于对照组（P<0.05），两组均无子宫破裂、宫颈裂伤及严重软产道裂伤。见表４。
3.讨论
我国近年来剖宫产率逐年升高，围生儿死亡率并不随剖宫产率的升高而明显下降。在诸多剖宫产因素中，产妇怕痛选择剖宫产的比例不少。社会因素、难产、瘢痕子宫成为剖宫产的主要因素[5]。再次剖宫产术后患者疼痛增加，经济负担加重，以及产后并发症发生率明显提高，有研究表明，多次剖宫产会增加包括前置胎盘、胎盘植入等在内的多种胎盘异常，以及因产时大出血而切除子宫的风险[6]。瘢痕子宫足月妊娠阴道分娩更能让孕产妇及新生儿受益。因此需加强分娩过程中的科学管理，不断提高瘢痕子宫足月妊娠阴道分娩率。首要解决的就是产妇产程中的疼痛问题，无痛状态下分娩是医生助产士和产妇的共同愿望，硬膜外阻滞分娩镇痛技术是目前麻醉届公认的镇痛效果最可靠，使用最广泛的药物性镇痛方法[7]。低浓度罗哌卡因可产生感觉和运动阻滞分离，镇痛良好，不影响子宫收缩；分娩疼痛的明显减轻，消除了产妇的紧张恐惧情绪，改善了子宫收缩协调性，盆底肌肉放松，利于胎头下降和宫口扩张，同时，产妇得到了充分休息，能更有效用力促使在第二产程分娩过程顺利进行。但是无痛仍使总产程延长，在瘢痕子宫阴道试产的过程中增加了子宫破裂的风险，而使用气囊助产术，能更快速的帮助宫颈软化扩张，明显缩短产程，也缩短了麻醉时间，使产程进展顺利。
气囊仿生助产术，是利用仿生学原理，气囊模仿胎头机械性扩张宫颈、阴道和会阴体，其非宫缩的作用扩张软产道，避免强烈宫缩导致的瘢痕子宫破裂，安全有效、操作简便，降低了先露下降阻力，并反射性增加宫缩强度，缩短产程，为顺利分娩创造良好条件[8]，因此，提高了自然分娩率，降低了产程异常所导致的剖宫产率，减少了产后出血发生率及胎儿窘迫；但该技术应用于瘢痕子宫足月妊娠分娩的研究尚不多见。本研究结果显示，可明显提高试产成功率，降低剖宫产率、会阴侧切率、阴道助产率及产后出血率，并缩短产程。尤其是自然临产者，效果显著。因此无痛分娩联合气囊助产分娩术用于瘢痕子宫足月妊娠阴道分娩是有效的。同时本研究结果显示，观察组与对照组比较，胎儿窘迫率、软产道裂伤率、新生儿窒息率及产后病率无明显差异。应用气囊对软产道的缓慢主动扩张，避免强烈宫缩导致子宫瘢痕破裂；缩短产程，降低宫缩乏力性出血等，印证了该方法的安全性。
我国瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩率仍很低[1]。分娩前应进行综合评估，严格掌握适应证和禁忌证，鼓励符合阴道试产条件者行阴道试产，但应警惕子宫破裂风险[2]。严密观察产程进展情况，监测胎心，避免产程过快引起的软产道裂伤，胎儿娩出后及时检查软产道；产程中及时发现子宫破裂的先兆征象、胎儿宫内窘迫等，及时剖宫产终止妊娠。以取得良好的母婴结局。
总之，无痛联合气囊仿生助产术应用于瘢痕子宫足月妊娠分娩安全有效、易于掌握，分娩镇痛效果好，明显缩短产程，对符合适应证者施术可提高瘢痕子宫足月妊娠的阴道分娩率，能有效地降低剖宫产率，减少产后出血率及母婴并发症，提高了阴道分娩质量，值得推广应用。
参考文献：
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论文作者:梁俊,黄莉,李卉,周斌
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第14期
论文发表时间:2017/10/20
标签：阴道论文; 子宫论文; 瘢痕论文; 气囊论文; 产妇论文; 两组论文; 统计学论文; 《中国误诊学杂志》2017年第14期论文;