徐 进 宫 毅
云南省中医医院肛肠科 650021
宫毅教授为云南省第三批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，笔者有幸跟随老师临证学习，受益匪浅，现将老师运用活血化瘀法治疗肛肠疾病的经验介绍如下。
活血化瘀法是中医药的重要治法之一，根据 “异病同治”的原则，广泛运用于临床各科，治疗多种因“血瘀”引起的疾病。临床上宫毅老师运用活血化瘀法，自拟“六味活血汤”（当归、丹参、刺猬皮、白芷、乳香、没药）随证加减，治疗兼有血瘀证候的内痔脱出嵌顿、肛周脓肿、痔手术后肛门肿痛、血栓外痔、肛裂等肛肠疾病，均收到满意疗效，现举例如下。
1混合痔脱出嵌顿
病历摘要：余某，男性，43岁，干部，素有痔疾史，三天前因饮酒过量，便时肛门肿物脱出不能还纳，肛门坠胀，疼痛难忍，坐卧不安，难以入眠，经多次复位失败。查肛：于肛外见齿线上下痔核呈环状脱出，充血水肿明显，色紫暗，触之疼痛加剧，不能还纳。舌质红，苔黄腻，脉弦微数。此病系饮食无度，酒食不拘，致中焦湿热内燔，下迫肛门，壅遏气血，气血瘀滞，气机不畅，经络瘀阻，故而痔核脱出，色紫暗，疼痛难忍。
证候：大肠湿热，瘀血阻滞。
治法：清热化湿，化瘀止痛。
方药：
内服方：六味活血汤加草薢12克 薏苡仁20克 黄柏12克 秦艽12克 防风12克 升麻8克 马齿苋12克 水煎内服。
外用方：五倍子汤加枯矾15克 生大黄10克煎水薰洗。
嘱患者卧床静养少动。内服外洗6天后，痔核还纳，症状解除。
按：此病乃湿热为本，瘀血为标，湿热蕴结，瘀阻血脉，故而当以清利湿热、活血祛瘀之法治疗，瘀除则血脉通，通则不痛，通则肿消，使湿热得解，病根乃除，是谓标本兼治，药证相合。
2肛旁皮下脓肿初期
病历摘要：陈某，男性，58岁，干部，主诉：肛旁疼痛灼热，肿胀三天。查肛：见肛门左侧红肿，范围约3×3cm2大小，触之疼痛，质硬无波动感，舌质红，苔薄黄，少津，脉象弦数。此病乃湿热毒邪，随血行注，下注肛门，经络阻隔，瘀血凝滞，热盛而肉腐，正邪交争，以实为证。
证候：热毒蕴结。
治法：清热解毒，活血消肿
处方：
内服方：六味活血汤去刺猬皮与五味消毒饮合方。
外服方：外敷四黄膏。
进药二剂后肿痛减轻，再进二剂，诸症皆除。
按：脓肿之疾，发病急骤，红、肿、热、痛四症明显，其以痛为最甚，是故“不通则痛”，五味消毒饮行清热解毒之功尚可，通瘀之力不足，以六味活血汤合之，使瘀得通，痛乃除，热得散，毒乃消，故而病去则速。
3血栓外痔
病历摘要：黄某，男性，21岁，工人，自述肛门疼痛一天，肛门处有异物感，兼有咳嗽，咯黄稠痰。查肛：于膝胸位肛缘3点处见一蚕豆大小的肿物，表面呈青紫色，触之疼痛。舌边尖红，苔薄黄。此乃肺卫热甚，下迫大肠，灼伤脉络，血溢脉外聚集而成。
证候：肺卫热甚，气滞血瘀。
治法：清泄肺热、化瘀止痛。
处方：
内服方：六味活血汤加炙麻绒6克 杏仁12克 生石膏30克 黄苓12克 生地15克 煎水内服
外服方：外敷四黄膏。
经过四天的内服外敷治疗后，痛减肿消，续进二剂而痊愈。
按：肺与大肠相表里，故而肺热下传，致大肠得病，清泄肺热此乃下病取上，提壶揭盖。故而佐以麻杏石甘汤加减，宣肺热，解卫表，使热由表得解，邪有道出。
4痔术后肛门肿痛
病历摘要：王某，男性，50岁，工人，行环状混合痔切除缝合术后第三天，感腹胀满不适，口干渴喜凉饮，大便干硬难排，努挣后感肛门灼热，坠胀，疼痛如刀割。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆查：肛门皮瓣红肿，似鸡蛋大小，触痛，有少许血性分泌物流出，舌质红，苔黄厚少津，脉象滑数。体温38℃，血象：白细胞12×109/l中性32%，淋巴18%。此乃腑气不通，蕴结大肠，久则生热，热结肠燥，传导失司，燥热下迫大肠以致气血不调，瘀滞而成。
证候：热结肠燥
治法：通泄腑热，活血消肿
方药：
内服方：以六味活血汤与小承气汤合方加黄柏12克、薏苡仁20克、草薢12克，水煎内服。
外用方：痔科外洗Ⅱ号（协定处方）煎水薰洗，外敷四黄膏。
进药二剂后大便通肠，肛门肿痛减轻。治疗6天后，症状解除，肛门水肿消退。体温、血象降至正常。
按：活血化瘀之法治疗不通之证，通则气机条畅，气血合和，脉络条达，使邪毒难聚，故而用六味活血汤，活血化瘀，瘀滞乃除，但燥热难结，故佐以小承气汤通泄腑热，使热消肠通瘀除，病得愈。
5肛裂
病历摘要：黄某，女性，32岁，工人。自述便时肛门疼痛半年。因半年前行人工流产术后，大便干燥，排出不畅，感便时肛门刀割样疼痛，伴便血，便后约一小时后疼痛缓解。查：于膝胸位肛管6点处见一梭形溃疡，边缘整齐，触痛。舌质淡，苔薄白，脉象细弱。此症乃人工流产术后阴血亏损，血虚津少，大肠失荣，大便秘结，排便努挣，致肛门裂伤，毒邪入侵，气血不畅，气血失荣而久治不愈。
证候：阴虚津亏。
治法：补血养阴，润肠通便
处方：
内服方：六位活血汤去乳香、没药，加生地15克、桃仁12克、白芍12克、麻仁15克、枳壳12克、马齿苋12克水煎内服。
外用方：外敷生肌玉红膏。
服药三剂后大便通畅，便血止，便时疼痛减，再服十余剂后，疼痛缓解，裂口愈合。
按：六味活血汤去乳香、没药以桃仁替之防药过峻。所谓血为阴液，血能载气，气能生血，气血和畅，阴液得生，肠道得养。瘀滞不除，新血难生，创口难愈，故而不以滋阴之法，以活血化瘀之法治之。
体会
导师宫毅教授指出：肛肠疾病的主要致病因素，不外风、燥、湿、热之邪，而四邪致病，多通过影响人体气血的运行，导致气滞血瘀。由于肛门组织有众多的血络，因此与气血运行的关系甚为密切，多种内、外因素皆可造成经脉阻滞，气血运行不畅，局部血液瘀积或血不循经、溢于络外，不能及时吸收，停留于组织内而形成“瘀血”[1]。
宫毅老师认为在肛肠疾病中内痔脱出嵌顿、肛周脓肿、痔手术后肛门肿痛、血栓外痔、肛裂等疾病，在其病理过程中都具有气血凝滞、脉络阻塞的病理变化，在临床上都不同程度地表现出充血、肿胀、疼痛、肿块等血瘀证征象。故活血化瘀是肛肠疾病的重要治法之一。
六味活血汤为活血化瘀，通利血脉，消肿止痛之剂。方中丹参活血化瘀，消肿止痛，排脓生肌。当归补血、活血、止痛，《神农本草经》谓“诸恶疮疡，金疮煮之饮之。”刺猬皮行气止痛、化瘀活血，擅疗痔病。白芷《大明本草》载治“肠风痔瘘”善能消肿、止痛、排脓。乳香“善通窍以理气”，没药“善化瘀以理血”都具活血、止痛生肌之功。《开宝本草》谓没药“主破血，止痛疗金疮，杖疮，为恶疮痔漏”。在临床治疗中，根据以上几种不同痔瘘病均有血瘀证的共同病机，给予六味活血汤活血化瘀治疗的基础上，结合辩证，分别与清热利湿，清热解毒，清泻肺热，养血通便，通泄腑热治法方药配伍，化裁运用，或者内外兼施，以祛除致病因素，使气血运行正常，血脉通利，从而使之达到症状消失，痔核消失或缩小，肛门括约肌功能恢复的效果[2]。现代药理研究表明：活血化瘀药物能明显改善血液循环及淋巴循环，有直接扩张血管、解除血管痉挛、减少血管阻力、增加局部血流量，从而达到改善局部组织缺血与缺氧，使之瘀去新生，新陈代谢，发挥止痛、抗炎、止血作用[3]。
宫毅老师指出：对血栓外痔、肛周脓肿的治疗应掌握时机。血栓外痔宜早期治疗为佳，若2—4天后肿痛不减，血栓外痔无缩小的趋势，宜采用手术治疗。肛周脓肿，脓已成者，应及早切开引流。另外，方中乳香、没药二味，气味辛苦，脾胃虚弱者服后，易引起恶心、呕吐，故二药用量宜小，一般以6—10克为宜。活血化瘀药既有活血养血之功，也有攻逐伤正之弊，使用时应从整体出发，权衡利弊，如对正气过虚、易于出血、严重贫血、孕妇等患者应慎用。
参考文献：
[1]宋晓玲.活血化瘀十法在肛肠病的运用.光明中医 2007，22（3）：33-34.
[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S]南京：南京大学出版社，1994：131-132.
[3]王本祥.现代中药药理学[M].天津：天津科学出版社.1999：370-371，299-311，934-935.
论文作者:徐进,宫毅
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/23
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