亳州市人民医院新院普外六科 安徽亳州 236800
摘要：目的 探讨乳腺癌化疗患者经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）置管的常见护理问题及处理方法。方法 对2014 年1月—2015年6月35例乳腺癌患者行PICC 置管发生的护理问题及处理措施进行回顾性分析。结果 35例均顺利留置PICC，其中出现导管异位3例，导管堵塞2例，静脉炎1例，皮肤过敏1例，拔管出现牵拉感2例。结论 进行标准的置管操作、专业的导管维护和耐心的健康教育，均能有效减少相关并发症的发生，提高乳腺癌患者化疗期间的生活质量。
关键词：乳腺癌；PICC；护理
乳腺癌是中老年女性最常见的恶性肿瘤，其发病率呈逐年上升趋势[1]，静脉化疗是治疗乳腺癌的主要方法之一。经外周静脉穿刺的中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是由肘窝附近的较大静脉穿刺进入，途经锁骨下静脉、无名静脉，最终到达上腔静脉。因其具有带管时间长、避免重复静脉穿刺及化疗药物对静脉内膜的刺激及损伤、减轻化疗相关副作用等优点[2]，在乳腺癌患者化疗上得到了广泛应用。但乳腺癌患者本身的静脉特点及手术对腋窝淋巴结的损伤，使得行PICC置管及相关护理又存在一定难度[3]。本文结合临床，就我科放置35例PICC的相关护理体会报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 2014年1月至2015年6月行PICC置管的乳腺癌化疗患者35例，均为女性，年龄32-67岁，平均50.2岁。选用Groshong式美国巴德公司生产的PICC导管18G（4Fr）×60cm。
1.2 置管时间 最长165天，最短14天，平均125天。
1.3 选择静脉 自肘窝附近较粗直的贵要静脉、肘正中或头静脉穿刺进入，其中以健侧（非手术侧）贵要静脉为首选，本资料组中健侧贵要静脉32例，头静脉3例。
2 结 果
本组35例乳腺癌患者均顺利留置PICC管，其中出现导管异位3例，导管堵塞2例，静脉炎1例，皮肤过敏1例，拔管出现牵拉感2例。其中导管异位经调整后均顺利进入上腔静脉，拔管困难者亦顺利拔出。静脉炎1例因难以耐受给予提前拔管，其余均完成化疗周期后拔管。
3讨 论
3.1 置管前宣教
充分评估患者的一般情况及局部血管皮肤情况。向患者及家属详细介绍PICC置管的目的、相关并发症及置管后注意事项，取得患者积极主动的配合，减轻患者的心理负担。
3.2 穿刺失败
主要因患者血管狭窄、体位不当或精神紧张引起，因此血管的选择和体位是置管成功的关键。穿刺时尽量选择粗而直的血管，其中以贵要静脉为首选，健侧为佳，因为患侧术后腋窝处组织损伤较大，增加置管难度。积极进行术前宣教，消除患者紧张情绪，取得患者积极配合，可提高一次置管成功率。若经调整后仍置管失败，可改行颈内或锁骨下静脉置管。
3.3 导管异位或脱落
尽管操作者可以通过临床经验大概判断导管位置是否合适，但最终均须通过X摄片确定导管尖端位置，常见异位于腋静脉、颈内静脉、未到位或尖端反折等。主要原因于体位未摆好、体表测量所得导管长度过长或过短及操作者经验不足等有关。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆故正确摆好体位后，置管前需准确测量置管长度[4]，在行摄片前，不要撤除支撑导丝，行摄片时观察导管的行径及尖端位置，如有异位即进行后退调整导管等处理。
导管脱落常见原因为上肢活动幅度过大、导管固定不牢固、意外拔脱管道。因此置管成功后应妥善地固定好导管，告知患者活动时避免牵动导管。换药时应观察并记录体外导管的刻度。出院前要做好充分的宣教，对活动的幅度，穿脱衣的程序等给予示范，避免过度活动导致导管脱落。
3.4 送管或拔管困难
送管困难主要是因为血管狭窄、患者体位不当、精神紧张、血管解剖变异或反复穿刺所致。首先在送管过程中，要摆好正确体位，当导管头端接近肩部时，让患者头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部后，再缓慢送管。在操作过程中，尽量转移患者注意力，使其放松。如送管出现阻力，可与导管上接注射器，边推注边送管，并同时热敷血管，并嘱病人作几次张手、握拳动作或调整位置，亦可将导管拔出一点后再送。送管时动作轻柔，以免尖端反折或损失静脉血管。
拔管困难由各种因素导致拔管过程中出现牵拉感或弹性回缩，严重者可出现拔管失败。原因主要于感染、纤维蛋白、皮内血栓形成等有关。拔管时患者取平卧位、置管侧手臂外展与躯体成90度。术后2周置管侧手臂行康复锻炼，预防血栓形成，促进上肢静脉血液循环，可降低拔管困难的发生率[5]。当难以拔除时，可暂稍外力牵拉留置，不要暴力拔除，否则易出现导管断裂、脱落等，如出现需及时通知医护人员对症处理。
3.5 穿刺点渗血、渗液
是指置管穿刺点处覆盖的2块2cm×2cm的消毒纱布1天内或2周内间断有新鲜出血、渗液。原因与凝血功能障碍、剧烈活动、换药不当、导管堵塞等有关，故置管前应充分评估患者凝血功能。穿刺点应尽可能选择肘下2横指，进针时先皮下潜行。穿刺成功后，注意密切观察穿刺点有无红肿热痛及出血，并监测导管是否通畅，输液时询问患者有无心慌、胸闷等不适，穿刺点少量出血时应及时更换敷贴，无出血时应于置管24h后更换敷贴。如少量出现可给予局部弹力绷带加压止血，时间不宜过长，以4小时内为宜，并适当限制患侧臂的活动。换药时动作要轻柔，减少导管与穿刺针眼的摩擦。必要时可使用止血药物，改善凝血机制。
3.6 静脉炎
是PICC置管最常见的并发症之一，主要表现为沿穿刺点向上静脉走向出现红、肿、热、痛等症状。多见于置管后3天内[6]。主要与插管时的机械性损伤、药物刺激及使用过程中未严格遵守无菌原则有关。因此应根据患者情况选择合适的导管并熟练掌握PICC置管的操作方法和程序，提高穿刺成功率。穿刺前用生理盐水充分冲净手套上的滑石粉，以减少其对血管的刺激，置管及换药严格遵守无菌操作原则。一旦发生静脉炎应该及时用50%硫酸镁湿敷患处及抗炎处理，如仍无好转应考虑拔管处理[7]。
3.7 导管堵塞
主要因体位不当、凝血异常及药物沉积后未及时冲管或冲管不彻底而引起。预防导管堵塞的关键是正压封管、定时冲管，输液后用肝素盐水正压脉冲式封管，如输注脂肪乳、白蛋白、血液后应及时正压脉冲式冲管，减少药物在PICC管内沉淀引起导管堵塞。对长时间不输液的患者应每周冲管一次。如经溶栓药物冲管仍无效，应拔出置管。
3.8 穿刺处局部皮肤过敏
常见原因为对消毒液或敷料贴过敏，可与过敏处外搽薄荷炉甘石洗剂或地塞米松，停止使用透明贴，改用纱布敷料，并加强更换敷料和消毒穿刺点的频次，禁止用手搔抓。对出现局部皮肤红肿严重、伴有水疱的患者经抗过敏处理无效且症状加重，可考虑拔管处理。
3.9 出院教育
保持穿刺点清洁干燥，如贴膜有松动、污染时，应及时请护理人员更换。置管侧手臂可从事一般性日常活动，但避免过度用力和游泳等会浸泡到无菌区的活动。患者沐浴前用贴膜将暴露段导管固定及肝素帽贴住，并用塑料保鲜膜缠绕两至三圈，上下边缘用胶布贴紧，沐浴后检查贴膜，如有浸水及时回院更换敷料。化疗间歇期应每周来院由专业护理人员进行导管的维护和冲洗。
4 小 结
综上所述，PICC减少了反复穿刺或药物对血管的损伤，大大提高了患者的生活质量。但专业的操作及优质的护理对导管的维护起着重要作用，故应加强对护理人员的知识培训，熟悉PICC操作过程中常见的问题及处理方法，提高置管的成功率，减轻相关并发症，延长PICC置管的留置时间。
参考文献：
[1]秦金玉，李艾萍.肾上腺素用于乳腺癌改良根治术皮下注射止血[J].护理学杂志，2011，26（6）：5.
[2]朱庆芬，霍永平，阎丽婷等.乳腺癌化疗患者不同路径静脉输液的对比分析[J].护理实践与研究，2013，10（22）：90-92.
[3]郑小君.乳腺癌术后患者PICC置管失败原因分析和护理对策[J].护理学杂志，2013，28（14），18-19.
[4]雷国华，王秀华，王秀军.PICC置管长度测量卡尺的研制与应用[J].中华护理杂志，2010，45（4）：345-347.
[5]解丽娟，王开慧，韩玲等.康复操作预防乳腺癌术后患者PICC拔管困难的效果观察[J].护理学报，2015，22（5）：58-60.
[6]郑文琴.乳腺癌行PICC置管化疗40例综合护理干预[J].齐鲁护理杂志，2014，20（20）：70-71.
[7]宋宇，王欣然，韩斌如.PICC置管后机械系静脉炎的防护进展[J].中华护理杂志，2008，43（3）：266-267.
论文作者:孙修侠
论文发表刊物:《健康世界》2016年第20期
论文发表时间:2016/11/14
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