姜爱华 毕喜平
（山东荣成石岛人民医院 山东荣成 264309）
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）07-0104-02
女性盆腔器官在解剖学上包括子宫、卵巢、输卵管、阔韧带和阔韧带里胚胎残留形成的结构。盆腔包块包括子宫包块及输卵管、卵巢的附件包块。包块形成可能是先天的，功能性的，肿瘤形成或炎症过程。因为卵巢易发生肿瘤，所以发现盆腔包块时首先要考虑是否累及卵巢。尽管大多数的卵巢肿瘤是良性，但恶性卵巢肿瘤由于易发生播散和转移，患者预后很差，晚期卵巢癌的5年生存率只有20～30%。所以一旦发现盆腔包块，应立即就医，医生会进行完整的病史和体格检查，并行经阴B超和CA125检测，并及时进行诊断治疗。治疗方法则有赖于许多检查因素，包括年龄、月经情况、包块大小、B超形态、有无临床症状、CA125水平、单侧还是双侧。炎症形成的附件包块通常累及输卵管。
1.妇科常见的盆腔包块
1.1 子宫包块
子宫肌瘤是最常见的子宫肿瘤。它们通常分散，相对较圆，触之较硬，可以单发或多发。肌瘤可能发生在子宫肌层（壁内肌瘤），也可能在子宫内膜下（粘膜下肌瘤），还可以在子宫体表面（浆膜下肌瘤）。肌瘤偶尔也可位于阔韧带内，有一个很细的蒂伸到子宫下段，常常误以为包块起源于卵巢或输卵管。绝经后患者宫体增大，尤其是短期内迅速增大，很少是由子宫肌瘤引起的。用激素替代治疗和肌瘤本身不能解释这样的增大。最可能的诊断是恶性病变。即使刮宫未找到病变，也必须准备做手术。
引起子宫增大的其他病变还有子宫内膜异位症、子宫内膜癌和肉瘤。子宫内膜癌时子宫可增大至正常的4倍大小。宫腔诊刮或内膜取样通常用来诊断子宫内膜癌。
1.2 附件包块
1.2.1卵巢肿瘤 卵巢肿瘤或包块并不都是恶性的，实际上只有20％的卵巢肿瘤病理诊断为恶性。最常见的卵巢良性囊肿是浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤和囊性畸胎瘤（皮样囊肿）。囊腺瘤大小5～20cm不等，薄壁，单房，卵圆形。囊液通常是黄色的，质稀薄或粘稠不等。良性囊性畸胎瘤通常不到10cm，由于肿瘤切面上存在皮脂物质或毛发，故肉眼上能诊断。
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1.2.2子宫内膜异位症 子宫内膜异位症是外观正常的子宫内膜腺体和间质在子宫腔以外的部位种植形成的。子宫内膜异位症最常见的部位是卵巢、子宫支持韧带、道格拉斯陷凹和膀胱的腹膜。子宫内膜异位症最常见于35～45岁的妇女，当卵巢受累时，卵巢会增大，变成充满了黑巧克力色液体的囊肿。这些囊肿直径很少超过12cm，常难与卵巢肿瘤区分开，宫骶韧带和道格拉斯陷凹的结节有助于鉴别诊断。盆腔疼痛是子宫内膜异位症最常见的症状。活动和性交时疼痛不适通常会加重，但症状严重程度与子宫内膜异位灶的数量并不一定成正比。有时，极小的腹膜异位灶会引起很严重的疼痛。
1.2.3 输卵管包块 输卵管疾病引起的附件包块常见于炎症和异位妊娠。单凭查体区分卵巢和输卵管包块是很难的。
输卵管癌很罕见，在女性生殖系统恶性病变中不足0.5％。实际上，大多数输卵管肿瘤是被无意中发现的，在卵巢肿瘤的术前诊断中最常见。大体上看，输卵管增粗，表面光滑，外观似腊肠样。患者偶尔会有几周大量水样阴道分泌物的症状，即所谓“外溢性输卵管积水”。
2.盆腔包块的诊断和治疗
尽管在由于其它原因做盆腔影像学检查（CT、B超或MRI)时偶然发现盆腔包块越来越多，但是盆腔检查在早期确定卵巢包块中仍然是应用最广的方法。了解盆腔包块的大小、形状、轮廓和部位，有助于医生作出最接近的诊断。良性肿瘤通常瘤壁光滑，囊性，活动，单侧，直径小于8cm（新式网球的直径是7cm）。恶性肿瘤通常为实性或半实性，双侧，不规则，固定而且伴有道格拉斯窝的结节形成。腹水通常发生在恶性肿瘤。Koolings报道双侧肿瘤恶性率是单侧的2.6倍。腹部X线检查能显示盆腔包快的轮廓，而找到“牙齿”表明是良性畸胎瘤。然而并非所有能发现的影像实体都是“牙齿”，通常还有卵巢浆液性囊腺癌中的砂粒体。肾盂静脉造影在盆腔包块的治疗中很有用，因为输尿管的移位和膀胱轮廓的变形有助于判断包块的大小。此外，还能评估肾脏的位置和功能。应该在剖腹手术之前就发现输尿管的堵塞和移位，尤其是在切除腹膜后大肿瘤时。
还可以进行卵巢癌特殊诊断的测定（例如，肿瘤标志物）。有些生殖细胞肿瘤产生hCG，LDH或甲胎蛋白（AFP），但大多数早期卵巢癌没有相关可靠的肿瘤标志物。血清CA125在许多晚期浆液性囊腺癌肿升高，几乎全部阳性，但在早期（Ⅰ期）上皮性卵巢癌，仅约50%的患者CA125水平上升。尽管CA125在绝经后人群是非特异的，但是CA125与临床诊断和异常超声相结合有很高的敏感性。
一旦作出诊断，尽早手术治疗是治疗的关键，腹腔镜和开腹手术都是常选的方式。直径10mm的腹腔镜提供了宽阔的视野和良好的光束。子宫肌瘤可根据患者年龄、要求保留生育功能情况、肌瘤大小、数目等行肌瘤剔除术和子宫切除术；卵巢良性囊肿可根据患者年龄、要求保留卵巢功能情况、肿瘤大小等行囊肿剔除术或单侧附件切除术；如果术中发现包块是恶性的，在盆腔和上腹部行细胞冲洗，行细胞学检查。切除病变或可疑病变部分送冰冻检查。如果有明显的癌灶，腹水或冰冻检查为阳性，诊断早期肿瘤，医生应立即行分期手术。对于晚期肿瘤患者应行肿瘤细胞减灭术，加腹膜后淋巴结清扫术。术后根据手术、病理分期情况，进一步选择化疗或其他辅助治疗。
论文作者:姜爱华,毕喜平
论文发表刊物:《心理医生》2015年7期供稿
论文发表时间:2016/1/14
标签：卵巢论文; 肿瘤论文; 盆腔论文; 子宫论文; 输卵管论文; 肌瘤论文; 内膜论文; 《心理医生》2015年7期供稿论文;