（1.苏州大学司法鉴定中心，江苏 苏州 215021）
【关键词】法医临床学；司法鉴定；伤残等级评定；足弓结构。
【摘要】足位于踝关节以远部位，足弓是由跗骨、跖骨的拱形砌合，以及足底的韧带、肌腱等具有弹性和收缩力的组织共同构成的一个凸向上方的弓，可分为纵弓（内侧纵弓、外侧纵弓）及横弓。人是唯一有足弓的脊椎动物，足弓的主要功能是使重力从踝关节经距骨向前分散到跖骨小头，向后传向跟骨，以保证直立时足底支撑的稳固性。
【关键词】踝关节；足弓；法医学
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）15-0500-02
当身体跳跃或从高处落下着地时，足弓弹性起着重要的缓冲震荡的作用。在行走，尤其是长途跋涉时，足弓的弹性对身体重力下传和地面反弹力间有着缓冲作用，同时还有保持足底的血管和神经免受压迫等作用。足弓的维持一是楔形骨保证了拱形的砌合，二是韧带的弹性和肌肉收缩，使肌腱紧张，后者是维持足弓的能动因素。如韧带或肌肉（腱）损伤，先天性软组织发育不良或足骨骨折等，均可导致足弓塌陷，形成扁平足。在司法鉴定实践中常会遇到因高坠伤、足部碾压等外伤所致的足弓结构破坏，导致扁平足，使伤者的生活及劳动能力有不同程度的影响，《人体损伤致残程度分级》中载有有关足弓结构破坏的条文规定，但未对足弓结构破坏的程度进行细化，以至于有些司法鉴定人在鉴定实践过程中对足弓结构破坏的评定过于主观，对足弓结构破坏的后果认识不足，较易忽视足弓结构破坏的情况，影响鉴定结论的准确性。故借此讨论法医临床鉴定中足弓结构破坏的鉴定要点。
1.足弓的构成
内侧纵弓由跟骨、距骨、舟骨、3块楔骨以及内侧3块跖骨构成，检查内侧纵弓可以测量内弓角。
外侧纵弓由跟骨、骰骨、舟骨和外侧2个跖骨构成，检查外侧纵弓可以测量外弓角。
横弓由骰骨、3块楔骨和跖骨基底构成，横弓尚无直接测量方法，通过CT检查，可进行定性观察。
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2.足弓的法医学检查
2.1询问
在法医检案过程中，应对被鉴定人进行仔细询问，着重询问以下几点：
1）明确足部是否有外伤史：足外伤多为直接暴力，交通事故及高坠占多数，在鉴定时应重点了解足部遭受外伤的情况、致伤工具及致伤方式等；
2）详细审阅受伤当时的相关病历：了解受伤当时的临床表现、影像学检查所见及临床治疗过程；
3）损伤后遗留的症状和体征：久立或长时间行走后是否感觉足部酸痛、浮肿；
4）既往是否有足外伤史、有无先天性、遗传性平足等。
2.2 查体
检查伤足外观；对比伤、健侧踝关节背屈、跖屈范围，背屈正常范围20°～30°，跖屈正常范围40°～50°；对比伤、健侧足内翻、足外翻活动范围，正常内翻30°，外翻30°～35°；对比伤、健侧跖趾关节运动范围，拇指正常背屈45°，跖屈30°～40°；对比伤、健侧足弓深浅，站立时两足内、外侧纵弓与地面的关系。
2.3 X线片测量足弓
摄取站立（生理负重）下双侧足部X线水平侧位片，投照方法是站立位（双足平立）水平侧向投照，中心线对准外弓顶点，球管距胶片90～180cm（改良横仓氏法）。
以距骨头最低点为原点，分别向跟骨与水平面接触最低点及第1跖骨头与水平面接触最低点各作一直线，测量两直线相交形成的夹角，为内侧纵弓角，内侧纵弓正常参考值：113°～130°。
以跟骰关节最低点为原点，分别向跟骨与水平面接触最低点及第5跖骨头与水平面接触最低点各作一直线，测量两直线相交形成的夹角，为外侧纵弓角，外侧纵弓正常参考值：130°～150°。
以第1跖骨头与水平面接触最低点为原点，分别向第1跗跖关节最低点及跟骨与水平面接触最低点各作一直线，测量两直线相交形成的夹角，为前弓角，前弓角正常参考值：13°以上。
以跟骨与水平面接触最低点为原点，分别向跟骰关节最低点及第5跖骨头与水平面接触最低点各作一直线，测量两直线相交形成的夹角，为后弓角，后弓角正常参考值：16°以上。
3.足弓结构破坏的判定
3.1判定足弓结构破坏的条件
前提条件：有足弓的骨、关节、腱膜、关节囊、韧带及胫后肌腱、足内在肌等损伤。
基本条件：具备以下条件中的一项以上即可。
（1）身体的重力线不能正确地落在第1、2趾之间，通过腘窝重点的垂直线不能落在足跟中点；
（2）骨骼、肌肉和韧带不能保持均衡状态。
重要条件：足部侧位X线片足弓测量存在以下情况。
（1）伤侧内弓角比健侧内弓角＞10%，提示内侧纵弓损坏；
（2）伤侧外弓角比健侧外弓角＞10%，提示外侧纵弓损坏；
（3）伤侧后弓角比健侧后弓角＜3%，提示后弓（横弓）损坏；
（4）伤侧内前角比健侧前弓角＜3%，提示前弓（横弓）损坏。
3.2判定足弓结构破坏的程度
一足足弓结构破坏1/3以上是指一足三弓（内侧纵弓、外侧纵弓、横<前弓、后弓>）中任一弓的结构破坏。
一足足弓结构破坏是指一足三弓结构均有损坏。内侧纵弓和外侧纵弓结构同时破坏时，必然会影响横弓结构。
一足足弓结构完全破坏是指一足足弓结构全部损坏（内弓角＞130°、外弓角＞150°、后弓角＜16°、前弓角＜13°）。
因每个人的足弓高低不同，有些人伤后足弓角度虽在正常值范围，但与健侧相比有显著差异，故足弓测量及足弓结构破坏的认定应行双侧足弓对照摄片。当一侧足部损伤时，与健侧比对结合相关文献所载正常参考值，判定伤侧足弓破坏程度；当双足损伤时，比较正常参考值，判定足弓破坏程度。
参考文献：
[1]李波,赵佳华,仲映旭.足弓结构对足部运动特性的影响[J].中国皮革,2016,45(07):52-55+60.
[2]汪婷. 足弓结构破坏与伤残鉴定相关问题研究[D].华东政法大学,2013.
[3]应充亮,万雷.足弓破坏法医临床学鉴定的影像学理论与实践[J].中国司法鉴定,2012(03):67-70.
论文作者:吕文锐1
论文发表刊物:《医师在线》2018年第15期
论文发表时间:2018/11/16
标签：结构论文; 跖骨论文; 水平面论文; 最低点论文; 参考值论文; 测量论文; 直线论文; 《医师在线》2018年第15期论文;