（1广西岑溪市人民医院骨科 广西岑溪 543200）
（2广西岑溪市人民医院心理治疗门诊 广西岑溪 543200）
【摘要】目的：研究基层医院老年髋部骨折病人术后谵妄（POD）护理措施。方法：对134例老年髋部骨折术后病人进行护理谵妄筛查量表（Nu-DESC）评估，并对其中初次发现谵妄的36例病人做老年谵妄测验表（CAM-CR）评估，对该36例病人进行术后一般护理和POD综合干预护理，并记录其平均住院时间和谵妄持续时间。结果：用Nu-DESC评估POD发生与CAM-CR评估符合率为100%；POD病人的平均住院时间（18.8±3.2天）比与同期无POD发生的病人（16.5±2.9天）长，P<0.05；POD病人经综合干预护理后的谵妄平均持续时间为2.8±1.1天。结论：Nu-DESC简便准确，适用于基层医院护士用作POD评估；综合干预护理有利于缩短病人的住院时间，提高术后的康复质量和生活质量。
【关键词】老年；髋部骨折；术后谵妄；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）15-0186-02
Treatment of postoperative delirium care in 36 elderly patients with hip fracture
The People`s Hospital Of CengXi City, Wu dongni, Deng Yeli, Pan Yuxian
【Abstract】Objective To study the nursing measures of postoperative delirium(POD)in senile patients with hip fracture.Method 134 cases of elderly hip fracture patients postoperative is evaluated by Nu-DESC(Nursing Delirium Screening Scale),and 36 patients with delirium were evaluated for the CAM-CR(Confusion?Assessment?Method)as well,The 36 patients were treated with general nursing and POD comprehensive nursing intervention,and the average length of stay and duration of delirium were recorded.Results:the coincidence rate between POD and CAM-CR was 100%,and the average length of hospital stay(18.8±3.2 days)of POD patients was longer than that of patients without POD(16.5±2.9 days),and P<0.05;The average duration of delirium in patients with POD after comprehensive intervention was 2.8±1.1 days.Conclusion Nu-DESC is simple and accurate,and it is suitable for primary hospital nurses as POD assessment.Comprehensive intervention nursing is helpful to shorten the hospital stay and improve the quality of rehabilitation and quality of life.
【Key words】Elderly patients;Hip fracture;Postoperative delirium;Care
谵妄是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。术后谵妄（Postoperative?Delirium，POD）是指患者在经外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24～72h[1]。随着人口老龄化进程的不断加速，老年髋部骨折已经成为老年人残疾和死亡的重要原因之一，其造成的家庭和医疗负担均较高，对患者身心健康与生活质量的危害日益增大[2]。为此,我院对36例65岁以上的髋部骨折病人进行术后谵妄的综合干预,取得较好的效果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
选择2015年6月-2016年10月在我院骨科住院的老年髋部骨折术后发生谵妄的36例病人作为研究对象，入选标准：①年龄≥65岁；②护理谵妄筛查量表（Nu-DESC,Nursing Delirium Screening Scale）≥2分；③无严重呼吸系统疾病及心脑血管疾病患者；排除标准：①存在严重的肝肾功能障碍及精神神经系统疾病者；②既往麻醉手术出现过异常恢复患者；③长时间使用镇静药物患者；④手术期间出现未预计的大量出血状况以及手术时间显著延长者；⑤既往有严重药物过敏史者；⑥其他原因无法配合治疗的患者。
该36例术后谵妄病人，其中男16例,女20例；年龄65～87岁(71.6±3.7岁)；其中创伤性股骨颈骨折16例，股骨头缺血性坏死5例,股骨粗隆间粉碎性骨折14例,骨盆骨折1例；行全髋关节置换术4例，股骨头置换术17例,股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位内固定术14例,骨盆骨折切开复位内固定术1例。
1.2 方法
对我科在2015年6月～2016年10月间收治所有134例老年髋部骨折术后病人按照上述标准进行筛查，对符合条件的病人在术后一周内每天由经过Nu-DESC培训的护士做一次Nu-DESC评分，得分≥2分者即常规护理的基础上给予快速康复理念指导下的综合干预，同时请我院心理治疗门诊医师会诊做老年谵妄测验表（CAM-CR,The?Confusion?Assessment?Method）评估。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差（x-±s）表示,组间比较结果以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 36例POD病人初次Nu-DESC与CAM-CR评分结果，见表1。
表1 36例POD病人初次Nu-DESC与CAM-CR评分结果比较
初次Nu-DESC与CAM-CR评分分别在第1-5天两两比较的结果P均＞0.05。
2.2 此36例POD病人的平均住院时间为18.8±3.2天，与同期的其余98例髋部骨折术后无POD发生的病人平均住院时间16.5±2.9天比较，P＜0.05，差异有统计学意义。
2.3 本文对此36例POD病人在积极进行谵妄护理的同时，连续每天下午对病人进行Nu-DESC评分，直至其连续两天的得分＜2分。本组病人的谵妄平均持续时间为2.8±1.1天，与国内常国华[3]、靖光武[4]等作者报道的对此类患者进行POD综合干预的结果接近。
3.讨论
3.1 目前认为谵妄是由环境和病理、生理等多因素共同作用的结果，由自身因素和诱发因素共同作用而导致。自身因素包括：高龄、认知储备能力差、视觉和听觉受损、低蛋白血症、受教育水平低等；诱发因素包括：疼痛、水和电解质失衡、低氧血症、睡眠周期紊乱等[5,6]。
本文对POD发生率为26.9%，与张承华等[7]研究接近。髋部骨折患者是术后谵妄的高发人群，不同研究报告的术后谵妄发生率差异很大，应考虑与目标人群、筛选方法以及医疗处理的不同有关。
3.2 2005年，Gaudreau JD[8]等为了能更好的诊断和动态监测谵妄的发生，编订了一种便于护理人员使用的可积分式的谵妄诊断工具Nu-DESC，其由5个条目组成，在总体内容上与DSM-Ⅳ保持了很好的一致性，且Nu-DESC中也考虑到了对占有相当比重的抑制型谵妄的评估。Nu-DESC最大的特征是其便捷性和易用性，5个条目内容非常容易记忆，护理人员在常规护理操作中，利用与患者简单交流得到的信息就能完成评估[9]。
本文对36例POD病人初次Nu-DESC评分≥2分的病人，同时请我院心理治疗门诊医师会诊做CAM-CR评估，其评分也均≥22分，符合率为100%，说明用Nu-DESC可准确识别POD，适合在基层医院推广应用。
3.3 本文的POD综合干预护理措施
3.3.1常规护理 ①术后予吸氧，心电监护，密切观察生命体征变化，患者安置舒适功能位，患肢保持外展中立位，以防止假体脱位或骨折再移位，保持病室安静；②观察患者对疼痛的反应，及时遵医嘱使用止痛剂，同时采用安慰性语言；③密切观察患者意识状态，一旦发现患者有精神异常、胡言乱语、答非所问或幻觉、幻听等症状，立即报告医生，采取积极措施，加大氧流量，做好记录；④做好心理护理，主动关心患者，减轻患者孤独感和焦虑感。
3.3.2综合干预护理 本文主要依据美国老年医学会2015年发布的防治老年患者术后谵妄的临床指南[10]进行。根据谵妄常见的危险因素（如疼痛、水和电解质失衡、低氧血症、睡眠周期紊乱等），对于筛查发现的POD病人进行积极的危险因素排查和综合干预护理，主要措施有：①有认知损害的患者改善其认知功能，经常以患者交谈，让患者读书、看报改善定向力，提供时钟和日历；②减少活动受限[12]：尽可能早期活动，如可能从术后第一天起床活动，对病情不允许起床的患者加强床上功能锻炼，责任护士每天指导患者进行康复训练；③及时给予纠正水、电解质失衡：维持血清钾、血清钠正常，并注意观察控制血糖；④减少应用高危药物，检查患者当前用药情况，筛选可能导致谵妄症状发作的药物，停止使用或给予替代药物；⑤优化疼痛管理，加强疼痛护理：有效控制术后疼痛[13]；⑥减少视觉、听觉损害：阅读时佩戴眼镜或放大镜改善视力，佩戴助听器改善听力；⑦加强饮食护理，预防营养不良：给予易消化的高热量、高维生素、优质蛋白易消化软食；⑧医院并发症预防：术后尽早拔除导尿管，防治尿路感染，注意避免尿潴留或尿失禁，加强皮肤护理，预防压疮；⑨保证充足睡眠：减少环境干扰，包括声音和灯光，对睡眠障碍的患者给予非药物措施改善睡眠。
3.3.3除上述的常规护理和综合干预护理外，对术后谵妄患者我们加强患者心理护理[14]，多与患者交谈，了解患者心理活动，及时给予安慰和疏导，减少患者焦虑；加强对病室环境管理：降低光、噪声、集中病人的治疗护理、减少夜间刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期。
综上所述，老年髋部骨折术后患者容易出现POD，基层医院的医务人员必须予以充分重视，应加强培训，充分了解谵妄发生的诱因及临床特点，使用Nu-DESC进行早期识别，并进行综合干预护理，以期减少POD的发生和/或降低POD的严重性，有利于缩短病人的住院时间，提高术后的康复质量和生活质量。
【参考文献】
[1]中华医学会麻醉学分会.2014版中国麻醉学指南与专家共识[M].人民卫生出版社,311-318.
[2]高化,王宝军,赵亮,李亚东,刘振宇,刘长贵.股骨转子间骨折围手术期的并发症及死亡原因分析[J].中华骨科杂志,2015.(8):819-824.
[3]常国华.高龄髋部骨折病人围术期谵妄的综合干预策略[J].全科护理,2015.(32):3263-3264.
[4]陈芒芒,高宏梁,倪跃平.老年人髋部骨折术后谵妄和痴呆的关系探讨[J].中华老年医学杂志.2014.33(10):1068-1071.
[5] Vochteloo AJ,Moerman S,van der Burg BL,et al.Delirium risk screening and haloperidol prophylaxis program in hip fracture patients is a helpful tool in identifying high-risk patients,but does not reduce the incidence of delirium.BMC Geriatr.2011.11:39.
[6]张承华,麻伟青,杨云丽,董发团,王慧明.高龄患者髋关节置换术后谵妄的发生率及危险因素分析[J].临床麻醉学杂志，2011.27(5):455-457.
[7] Gaudreau JD,Gagnon P,Harel F,Tremblay A,Roy MA.Fast,systematic,and continuous delirium assessment in hospitalized patients:the nursing delirium screening scale.J Pain Symptom Manage.2005.29(4):368-75.
[8]王春立,吴瑛,岳鹏,黄洁,杨莘.护士使用的谵妄评估工具研究现状[J].中华护理杂志,2009.44(10):950-952.
[9] American Geriatrics Society abstracted clinical practice guideline for postoperative delirium in older adults.J Am Geriatr Soc.2015.63(1):142-50.
[10]王晓伟,孙天胜,刘智,张建政,李连华.老年髋部骨折后发生谵妄的研究现状[J].中华骨科杂志,2016.36(13):871-875.
[11]周亚斌,王庆贤.快速康复理念在老年髋部骨折治疗应用中的研究进展[J].中华老年病研究电子杂志,2016.(02):31-37.
[12]沈彬,翁习生,廖刃等.中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠管理专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2016.(02):91-97.
[13]田荔珍,姚青清,王新亮.心理支持联合疼痛与睡眠多维度强化护理干预在老年髋部骨折术后谵妄预防中的应用[J].全科护理,2016.(02):127-129.
论文作者:吴冬妮1,邓业丽1,潘瑜娴2
论文发表刊物:《心理医生》2017年15期
论文发表时间:2017/8/9
标签：术后论文; 患者论文; 病人论文; 老年论文; 髋部论文; 睡眠论文; 发生论文; 《心理医生》2017年15期论文;