赵英勒（红河州滇南中心医院 云南个旧 661000）
【摘要】 目的：探究急性胆管炎的治疗方法。 方法：选取我院急性胆管炎患者56 例，根据患者的实际情况采用不同的诊疗方式，观察其疾病转归和并发症的发生。 结果：56 例患者中，最终有50 例（89.29%）成功治愈，死亡1 例，因不能耐受手术而保守治疗无效放弃治疗的5 例。在非手术治疗的30 例患者中，有14 例患者于病情缓解后选择了手术治疗，11 例患者经保守治疗症状缓解或消失，治疗效果满意，5 例患者保守治疗无效。26 例手术治疗的患者中术后无严重并发症而痊愈的有22 例，1 例死亡，1 例术后并发肺部感染，2 例出现电解质紊乱和肾功能衰竭。 结论：对于急性胆管炎的患者应首先根据其病情进行轻重分型，尽早诊断，选择合适的处理方式。对于较严重的急性胆管炎，应尽快减压解除梗阻并引流。
【关键词】急性胆管炎；手术；保守治疗；减压【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）5-0100-01
急性胆管炎在我国常由肝内外胆管结石、胆道蛔虫、胆管狭窄或胆管、壶腹部、胰腺肿瘤引起，是临床上常见的多发病之一[1]。
治疗急性胆管炎主要靠手术，随着内镜的发展，其治疗手段也多样化。本文选择我院收治的56 例急性胆管炎患者，就其诊治情况作如下报道。
1 资料与方法1.1 一般资料选取我院2013 年9 月至2015 年11 月收治的56 例急性胆管炎患者，根据临床表现和影像学检查确诊。其中男20 例，女36 例，平均年龄（45.32±6.11）岁。根据病因，胆道结石患者有40 例，胆管狭窄患者有6 例，胆道手术者8 例，胆道蛔虫患者有2 例，所有患者伴有不同程度的腹痛和黄疸。有夏氏三联征的化脓性胆管炎41 例，占比重为73.21%，急性轻型胆管炎有12 例，表现为雷氏五联征的患者有3 例。
1.2 方法包括手术治疗和非手术治疗。手术治疗主要为胆总管切开减压术、经皮肝穿刺胆管引流术、经内镜胆管内引流术、胆囊造瘘术和胆总管空场吻合术。非手术治疗即应用足量的广谱抗生素抗感染，同时补充患者血容量，纠正休克和电解质紊乱等。
2 结果56 例患者中，最终有50 例（89.29%）成功治愈，死亡1 例，因不能耐受手术而保守治疗无效放弃治疗的5 例。在非手术治疗的30 例患者中，有14 例患者于病情缓解后选择了手术治疗，11 例患者经保守治疗症状缓解或消失，治疗效果满意，5 例患者保守治疗无效。26 例手术治疗的患者中术后无严重并发症而痊愈的有22 例，1 例死亡，1 例术后并发肺部感染，2 例出现电解质紊乱和肾功能衰竭。
3 讨论急性胆管炎是胆道外科疾病最常见的并发症，胆汁淤积、胆结石、胆道蛔虫、胆道狭窄以及胆道和胰腺肿瘤均可作为急性胆管炎的病因和诱因。急性胆管炎严重程度的评估作为诊疗的重要依据直接影响到治疗方案的制定。东京会议最新分级中根据患者对早期内科治疗的反应以及是否伴有器官功能障碍为标准[2], 将急性胆管炎分三型。其中1 型可不手术，经支持和抗生素治疗可好转；2 型患者在早期经内科保守治疗后临床表现和实验室相关指标检查没有明显改善, 但不伴器官功能障碍，一般考虑症状改善后择期手术；3型患者在早期行内科保守治疗无效，同时还伴有全身任一系统或器官的功能障碍。临床上通常急性胆管炎分为以下几种类型：1）轻型。
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患者体温一般不会超过39℃，轻中度腹痛，黄疸较轻，影像学检查提示胆管无或轻度扩张。2）重型。患者体温超过39℃，由于伴有感染而出现寒战高热，剧烈腹痛有时伴有腹膜炎的表现，黄疸呈中度至重度，严重者会伴有休克和神情淡漠、嗜睡的神经系统症状。
同时白细胞计数明显升高，影像学检查提示肝内外胆管明显扩张，以上这些症状为雷氏五联征的表现，在临床上被称为急性梗阻性化脓性胆管炎，也有人将其称为急性重型胆管炎。
对于轻型急性胆管炎的患者和部分无休克和器官衰竭的化脓性胆管炎患者，可以先采用非手术治疗，检测患者的体温、脉搏及尿量等基础生命体征，体检腹部疼痛情况和腹膜炎的发生情况，镇痛补水[3]。另外，合理使用抗生素控制感染，要同时控制需氧菌和厌氧菌，动态观察和检测菌群的药物敏感性变化。由于急性胆管炎患者常有呕吐发热临床表现，失水量较大造成血容量的减少，严重时引起低钾血症和代谢性酸中毒等一系列水、电解质紊乱的表现。因此，应及时纠正水、电解质紊乱，维持患者内环境稳态，这也有利于手术的顺利进行。同时，要快速扩容，补充血容量，维持患者正常血压，改善和维持肾脏等重要器官的良好灌注，保证器官和组织的有氧代谢，有效防止肾脏衰竭等并发症的发生。但要注意不要过度补液，以免造成组织水肿反而加重组织的灌注不足。本次研究中轻型急性胆管炎的患者疾病转归均较好，充分体现了非手术治疗的疗效。
急性胆管炎的患者如非手术治疗效果不佳，病情持续恶化，应尽快实施手术治疗，特别是伴有梗阻造成胆管内高压变化的患者，应尽早行胆管减压，这是缓解和降低病死率的关键步骤[4]。术前应予以抗生素及营养支持等常规护理，注意心、肺、肾等重要器官有无合并症，最好在患者状态较佳时进行手术。然而时间上应控制得当，不要一味地进行术前准备和各项检查，以免延误病情，丧失良好的手术时机[5]。手术术式选择应以充分减压和有效引流为目的，尽量简单有效。对于引流时流出脓性的胆汁，应注意进行探查，注意引流管应位于阻塞胆管的近端。对于病情危重的患者，可切开胆囊性胆囊造瘘而减少手术时间，及时减压。胆囊造瘘并不能完全替代胆管引流，原因是胆囊内壁粘膜多有皱褶，多成锐角汇入肝管，加之部分伴有炎症引起的狭窄，常不能完全引流。胆肠内引流术应该慎重考虑，减压后如病人生命体征比较平稳，可将狭窄的胆总管切除，然后行胆管空肠吻合术[6]。本次研究中的3 例急性梗阻性化脓性胆管炎均采取的手术治疗，由于其病情较重，应早期及时行减压手术解除梗阻。部分化脓性胆管炎患者选择先进行保守治疗，待症状缓解后择期进行手术。整体来看，手术效果满意，术后并发症较少，高龄、基础疾病和器官功能不全是影响患者预后的重要因素。
综合以上讨论, 对于急性胆管炎的患者应首先根据其病情进行轻重分型，尽早诊断，选择合适的处理方式。对于较严重的急性胆管炎，应尽快减压解除梗阻并引流。
参考文献[1] 吴在德 . 外科学 [ M] . 北京: 人民卫生出版社, 2006:580.[2] Hirota M , Takada T , Kawarada Y , et al . Diagnostic criteriaand severity as sessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. JHepatobiliary Pancreat Surg, 2007, 14: 78-82.[3] 刘允怡, 赖俊雄, 刘晓欣 . 肝内胆管结石诊断与治疗[J]. 中国实用外科杂志, 2009, 29(7): 541.[4] 董洁夫 . 腹部外科学 [ M] . 北京 :人民卫生出版社,2001:1380.[5] 郑肇明, 袁阳春, 谢阗, 等. 124 例急性重症胆管炎诊治体会[J]. 岭南现代临床外科, 2015, 15(4): 411-413.[6] 董洁夫 . 腹部外科学 [ M] . 北京 : 人民卫生出版社,2001:1380.
论文作者:赵英勒
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/17
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