刘汇明 丁洪华 燕璐璐 刘世江 郑丽萍 刘翠云
【摘 要】 目的 探讨乳腺癌改良根治术中肿瘤周围多点注射卡纳琳（微粒子活性炭）对≤5mm淋巴结（微小淋巴结）清扫的临床意义。方法 50例患者术前空芯针穿刺活检证实为乳腺癌，随机分为2组，25例术前24小时肿瘤周围注射微粒子活性炭后行乳腺癌改良根治术（实验组），25例行常规乳腺癌改良根治术（对照组），对切除微小淋巴结的数量及阳性微小淋巴结的数量进行对比。结果 实验组与对照组平均每例清扫微小淋巴结（23.6±4.61）、（14.6±5.16），p﹤0.05。实验组与对照组平均每例清扫阳性微小淋巴结（5.8±1.49）、（2.89±1.66），p﹤0.05。结论 乳腺癌改良根治术中肿瘤周围多点注射微粒子活性炭不仅可以清除更多微小淋巴结，而且可以清除更多转移的阳性微小淋巴结，从而提高了根治程度，并对患者术后病理分期及术后综合治疗起到重要指导作用。
【关键词】 微粒子活性炭； 微小淋巴结； 乳腺癌
Clinical significance of carbon nanoparticles in breast cancer lymphadenectomy. Liu Huiming，Ding honghua，Yan lulu，Liu shijiang，Zheng liping，Liu cuiyun.Department of General Surgery，Shouguang People’s Hospital，Shandong Shouguang 262700，China
【Abstract】 Objective To evalute the clinical applied value of actived canbon nanoparticles to guide breast cancer tiny lymphadenectomy. Methods 50 with breast cancer were enrolled in the study and were randomly divided into two groups. Actived carbon particle was injected locally to guide the regional lymph nodes disscction in 25 cases as labelling group ,and the traditional method was perfomed in 25 cases as control group .Numbers of dissected lymph nodes were compared between two groups. Results The average number of eliminated small lymph nodes in the lablling group was dramaticly (p<0.05)more than that in the control group; There was a significant difference between the lambleing group and the controu group in the small ambulant lymph nodes (p<0.05). Conclusions Actived carbon injected locally can eliminate not only more small lymph nodes but also more small ambulant lymph nodes.
【Key words】 Carbon nanoparticles； Tiny lymph node； Breast cancer
淋巴转移是乳腺癌重要的转移途径之一，淋巴结转移情况是乳腺癌术后辅助治疗的重要依据[1]，乳腺癌改良根治术中规范腋窝淋巴结清扫具有重要临床意义。为了更加精确、规范清扫腋窝淋巴结，很多乳腺外科学家对腋窝淋巴结采取了多种标记方法，其中微粒子活性炭成为研究的热点。笔者总结了寿光市人民医院普外科开展的术前肿瘤周围多点注射微粒子活性炭行乳腺癌改良根治术清扫淋巴结的情况，现报道如下：
资料与方法
1.一般资料：研究对象为2012年3月至2015年5月我科收治的50例患者，术前均经空芯针穿刺病理活检证实为乳腺癌，随机分为2组。25例术中局部注射微粒子活性炭后行乳腺癌改良根治术(实验组)，年龄38-75岁，平均56.8岁；25例行常规乳腺癌改良根治术（对照组），年龄39-68岁，平均53.4岁。切除标本的黑染及未被黑染的淋巴结由外科医师仔细剖出并计数后送病理检查。
2.操作方法 微粒子活性炭采用重庆莱美药业股份有限公司生产的纳米炭混悬液，商品名为“卡纳琳”，卡纳琳是由特殊设备制成的21nm的光滑炭颗粒加入助悬剂制成。于术前24小时行肿物周围多点注射，注射点选3、6、9、12点，每点注射0.10-0.25ml，总量0.5-1.0ml,约3分钟注射完毕。
3. 统计学方法 应用SPSS13.0软件包进行统计学分析。对平均每例切除微小淋巴结的数量及阳性微小淋巴结的数量进行了对比，用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
1．实验组剪取微小淋巴结601枚，平均每例23.6±4.61枚，对照组剪取微小淋巴结338枚，平均每例14.6±5.16枚，其中≤2mm的淋巴结实验组与对照组分别为124（4.9±2.19）,50（2.1±1.88）；2-5mm的淋巴结实验组与对照组分别为477（14.6±5.13）,288（11.5±2.92）。p值均﹤0.05。见表1
讨 论
乳腺癌预后受多种因素影响，包括原发灶肿瘤病理学特征，淋巴结转移情况及ER、PR受体等因素，根据患者淋巴结转移情况进行相应治疗是影响患者术后复发及转移的重要因素之一[2]。术中及术后淋巴结的准确获取对于乳腺癌患者的综合治疗具有重要意义[3]。国内外学者将直径≤5mm的淋巴结定义为微小淋巴结，术中清除微小淋巴结对患者的预后至关重要，可以明显提高患者的术后5年存活率[4]。
乳腺癌患者较大的淋巴结在术中及术后容易剪取，但≤5mm的淋巴结很难与脂肪颗粒区分而导致漏检。本课题引入微粒子活性炭示踪技术行淋巴结染色，术中可见淋巴结不同程度黑染，甚至包埋在脂肪组织内的直径1mm以下的淋巴结也有黑染。有报道显示42.3%的常规病理检查乳腺癌转移阴性的淋巴结仍有微侵袭存在[5]。本课题中实验组剪取微小淋巴结601枚，平均每例23.6±4.61枚，对照组剪取淋巴结338枚，平均每例14.6±5.16枚。实验组清扫的淋巴结显著多于对照组，使得微小淋巴结地清扫更加彻底。研究发现，微小淋巴结中不仅有癌转移，而且可占阳性淋巴结总数的17%以上[6]。本研究实验组剪取阳性微小淋巴结168枚，平均每例5.8±1.49枚；对照组剪取78枚，平均每例2.89±1.66枚，实验组显著多于对照组，达到了彻底清扫阳性淋巴结的目的，有效减少了术后复发。
有研究表明9%-30%的乳腺癌腋窝淋巴结存在常规病理无法检测到的微转移灶，造成了对腋窝淋巴结状态的错误评估[7]。使用微粒子活性炭可以使乳腺引流淋巴结黑染, 术者可以清楚地看到淋巴结的分布情况，增加了对乳腺癌淋巴结转移的感官认识, 增强了进行淋巴清扫的意识。系统、彻底地淋巴清扫对于防止乳腺癌复发有非常重要的意义。应用微粒子活性炭对彻底清扫淋巴结起到一定辅助作用，对于修正患者术后病理分期、术后放、化疗方案的制定具有重要的临床意义[8]。
本课题研究中，术前应用空芯针穿刺活检技术，提前取得病理标本证实为乳腺癌，直接全麻下行乳腺癌改良根治术，改变了常规乳腺癌改良根治术中肿块切除送快速冰冻，取得快速病理结果后再重新麻醉、消毒、铺单等操作，使得手术时间大大缩短，提高了手术周转速率，同时减少了住院患者的治疗费用。常规乳腺癌根治术中切取病理标本对肿瘤组织进行挤压，容易造成癌细胞的转移，应用空芯针穿刺活检技术可有效避免因肿瘤组织挤压造成肿瘤细胞的转移。
本课题研究中显示：乳腺癌改良根治术中应用微粒子活性炭清扫了更多微小淋巴结及阳性微小淋巴结，但在部分病理分期为ⅢB、ⅢC的晚期乳腺癌病例中淋巴结染色效果并不显著，笔者认为系由于肿瘤处于晚期，癌细胞阻塞淋巴管等原因导致淋巴结黑染效果不理想，故微粒子活性炭不适用于晚期乳腺癌患者。
微粒子活性炭不仅在乳腺癌改良根治术中对腋窝淋巴结起到显著的标记作用，对于胃癌、结直肠癌、甲状腺癌等恶性肿瘤的引流淋巴结也有很好的标记。刘汇明等研究认为胃癌根治术中应用微粒子活性炭能清扫更多转移阳性淋巴结，对患者病理分期、术后化疗方案的制定具有重要的临床意义[9]。微粒子活性炭不仅能示踪肿瘤周围淋巴结及淋巴引流情况，而且还能吸附缓释化疗药物和放射性核素，进行肿瘤化疗、放疗。A.Hagiwars[10]等人更进一步研究表明纳米炭能吸附抗癌药物成为药物释放系统，活性炭-抗癌剂复合物滞留在淋巴系统内缓慢释放抗癌药物发挥淋巴内化疗作用，本方法不增加毒副作用，可以明显提高患者的术后5年存活率[11] 。这也充分证实微粒子活性炭具有广阔的应用前景。
本课题研究证实：乳腺癌改良根治术中应用微粒子活性炭显著提高了微小淋巴结及阳性微小淋巴结清扫的数量，提高了根治程度，使患者的病理分期更加准确，改善了患者预后及生存质量。但其预后的确切效果还需较长时间的随访和随机对照研究来进一步证实。
参考文献
[1]YOKOTA T.SAITO T, Narushinma Y, etal. Lymph node staining with activated carbon CH40:a new method for axillary lymphnode dissection in breast[j].Can J Surg,2011,43(3):191.
[2]Beart RW，Steele GDJR，Menck HR，etal.Manangement and survival of patients with adenocarcinama of the colon and rectum：a national survey of the Commission on Cancer[j].Jamcoilsurg ，2013,181（3）：225
[3]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南于规范（2007版）[S].中国癌症杂志，200９,17（55）：3
[4]Okamoto K,Sawai K,Minato H,etal.Number and anatomical extent of lymph node metatasis in gastric cancer:ananlysis using intra lymph node injection of actived carbon particles(CH40).JPN J Jclin Oncol,2005,29（13）:74-77.
[5]Youchi Kikuchi, Atsuo Tsuch iya,Yoshiro Ando, et al. Immunohis，tochem ical detect ion of lymphnode microinvolvement in node- neg，at ive gast ric cancer[J] .Gast ric Cancer, 2009, 2: 173- 178
[6]Baxter NN,Vimig DJ Rothenberger DA,etal Lymphnode evaluation in colorectal cancer Patients a population based study[J].J Natl Cancer Inst,2009,97(3):219-225.
[7]Varghese P,Mostafa A,Abdel Rahlnan AT,et al.Methylene blue dye versus combined dye- radioactive tracer technique for sentinel lymph node localisation in early breast cancer[J].Ear J Surg Oncol,2013,33(2):147-152.
[8]A.Hagiwars,T.Takahashi.A new drug –delivery system of anticancer agents:activated carbon partiales adsorbing abticancer agents[J].In Vivo,2007,1（7）:241-252.
[9]刘汇明，马荣梅，丁洪华等，纳米炭在胃癌根治术中的临床意义 [J].中国医师进修杂志，2014，37（26）：12-14.
[10]Hagiwars A, Takahashi T, Kitamura K, et al . Endoscopic local in jection of a new drug delivery formulat ion, ant icancer drug bound t o carbon part icles, f or digest ive cancers: pilot study. J Gastroent erol, 2010, 32: 141-147.
[11]Youchi Kikuchi, Atsuo Tsuch iya,Yoshiro Ando, et al. Immunohis，tochem ical detect ion of lymphnode microinvolvement in node- neg，at ive gast ric cancer[J].Gast ric Cancer, 2013, 2: 173- 178.
论文作者:刘汇明,丁洪华,燕璐璐,刘世江,郑丽萍, 刘翠云
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/19
标签：淋巴结论文; 乳腺癌论文; 微小论文; 活性炭论文; 实验组论文; 术后论文; 患者论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期论文;