●论 著
三甲医院影像科多模式联合应用建立医联体继续教育长效机制
刘 颖，王 筝，郎 宁*，袁慧书
(北京大学第三医院，北京100191)
[摘要] 随着现代化科技的不断发展、远程影像系统的应用，使核心三甲医院放射科对医联体基层医院放射科进行长期持续继续教育工作成为可能。采用多模式联合应用的方法，结合远程会诊、远程教学、培养进修医师和规范化培训住院医师等方法，构建对基层医院支援和继续教育长效机制的成功模式，一定程度提高了基层医院放射医师的诊断水平。
[关键词] 影像科；多模式；医联体；继续教育；长效机制
医联体是指区域医疗联合体，是将同一区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内的三级医院与二级医院及社区医院组成一个医疗联合体。作为北京市海淀区核心医院和牵头单位之一，联合23家成员单位共同组建医联体。通过网络技术实现医联体内医疗资源共享已经成为了趋势，也是医联体组建的关键步骤之一。
医联体成员单位放射科存在人员配置不充足、诊断水平不高、无充足时间集中进修等问题。如果能实现医联体间远程影像，甚或医疗一体化，可达到共享医疗资源的目的，有效解决了基层医院影像诊断医生缺乏和医生经验不足的问题，进而缓解大型医院的就医压力。
一、采用多模式联合应用方法
随着远程影像系统应用八年的不断摸索和改进，目前已经形成了一套成熟的方案，即以多模式联合的方式，结合应用远程会诊、远程教学、定期派医生基层锻炼、每周派遣知名专家指导工作、培养进修医师和规范化培养住院医师等方法，实现了对于基层医院影像科的长期帮扶和持续继续教育。
7月以来，超强台风“威尔逊”和“麦德姆”相继来犯。与此同时，华北大部、西部地区晴热少雨，高温伏警迭起。据预测，今年有可能成为自1998年以来最严重的厄尔尼诺年。尽管目前尚无法考证，但厄尔尼诺现象对我国天气形势的影响已显现端倪。
(一)远程会诊。
影像科远程会诊是指通过计算机网络对患者影像资料进行远程传递，由影像专家进行解读或会诊。一项对欧洲368位放射学医师进行研究发现，约65%的医师使用远程放射学进行会诊，80%的医师认为远程放射学的未来发展非常重要[1]。远程影像会诊可以通过对疑难病例的会诊，使影像专家充分发挥才能，切实提高成员单位医师诊疗水平，使患者不受时间和地域限制获得更可靠的诊断，节约就诊时间，缓解优质医疗资源相对不足的问题。
项目工程在进行施工的过程里，如果建筑单位以及监理的部门无法有效的发挥与落实监督与管理的职责，就会导致在进行实际施工的过程里频繁发生方案变更的情况。一般情况下，建筑项目工程在施工之前应该经过严格的可行性把控与审批，才可以被允许去建设施工，而且在建设过程中不允许随意的变更与修改设计的内容。但是在实际的施工环境中，许多的建设单位总是会在准备不足的情况下进行投产或施工，往往对于项目投资额的管理不够，审查设计不严格，施工的标准把握不到位，未按照招标文件的相关合同规定，没有进行高度重视和，且质量关把控不严，导致后期呈现了施工与方案变更，给工程的造价管理带来一系列的麻烦问题。
至于佛经、煨桑等等细节，更是《江格尔》及其他蒙古史诗中习见的情节，虽属佛教文化内容，但若只凭这些细节判定佛教思想为该史诗的贯穿线索，显然难以成立。
目前医联体成员单位大部分是基层或社区医院，除少数医院外，大部分仅配备了X线机，而大多数疑难病例仅依靠X线检查是不充分的。因此要选择性、在有会诊需求的医联体单位建立远程会诊系统。
(二)远程继续教育。
1.2.3 策略2组 治疗方法上除了与策略1组相同外，另加对上下肢的训练，采用手动和下肢功率车训练，并密切监测患者氧饱和度和心电图，每日1次，每次20 min，共治疗20周。训练时要确保患者的生命安全，若发现患者血氧饱和度＜80%，血压＞200/100 mmHg，所测心率大于心肺运动试验中的最大心率则立即停止训练。
(三)进修培训。
新入职的基层医院医师，要先经过北京市住院医师规范化培训之后才能回本医院上岗。核心单位是同一医联体内住院医师规范化培训的首选单位。经过规范化一阶段培训，住院医师在临床、教学、科研多方面学习进步，为回基层单位打下良好的基础。
采用融合PACS的医学影像远程医疗会诊平台进行医疗支援。PACS数据是远程影像中最主要的视频媒体，采用高清视频效果并结合AAC-LD等宽频语音技术，会诊时实时召起视频会议系统，将PACS影像、视频、语音等信息综合并远距离实时传输到基层医院影像科室会场中，实现医学影像远程实时同步会诊，使异地交流时有声音、图像和影像图片，增强异地交流的临场感和沟通效果。同时也可采用非实时的离线式远程会诊模式[2-3]。
(四)住院医师规范化培训。
医学进修培训是医务人员不断提高业务水平的重要手段，也是毕业后医学教育的重要阶段[5]。根据医联体成员单位的工作需求，制定单独安排、方式灵活的进修培训。医联体的特殊性在于医联体成员单位与核心单位处于同一城市、同一区域，可以方便往返，根据成员单位放射科安排，选择进修时间，如每周固定几天进修，参加早交班、日常工作和业务学习等，而进修时限相对延长。弹性的进修时间使进修方式更灵活，体现了医联体进修优势。经过个性化进修培训，可以在较短时间内提升进修医师的专业素养和诊断水平。为了了解进修效果，对于医联体单位进修人员在入科时分别进行CT和MR初次测验，结束时进行二次测验，通过比较前后差异来评估其学习情况。
远程影像教学系统，实现了高质、兼容、开放和安全的在任意时间、任意地点、任意人员之间的医学交流[4]。使用远程影像教学系统的即时通讯功能，建立虚拟课堂，可进行继续教育。将远程影像系统和基层医院建立视频链接，继续教育可以同步在基层医院进行，打破了时间和空间的限制，授课内容、语音、画面实时同步，既可以观察到所讲病例影像图像，又可以听到讲者声音。具体内容包括疑难病例讨论、英文病例讨论、教学查房、每周业务学习系列讲座等多种模式，将丰富教学资源传递给基层医院，使短期帮扶变成了长期帮扶，提高基层医院诊断水平。
二、获取多种模式联合应用成效
通过和成员单位之间的远程会诊、远程继续教育、进修培训和规范化培训等途径，实时解决成员单位放射科诊断问题，实现对于成员单位临床工作指导的长效机制。自建立远程系统以来，已通过远程系统指导基层医院教学及诊断上千例次。多模式联合应用的方法，一定程度上提高了基层医院医生的诊断水平。
为了解医联体进修培训人员对专业知识的学习情况，比较初次测试和二次测试结果，发现二次测试时CT及MR成绩均较前提高，差异有统计学意义(见附表)，说明医联体进修培训人员的专业知识水平有提升，此种进修模式效果良好。基层医院医师经过进修培训，不仅见到了更多复杂的病例，提高诊断水平，还通过学习继续教育内容，掌握了一些影像新知识、新技术应用，对于将来回到原单位也有所助益。
附表 医联体进修人员培训前后CT和MR测试成绩
P <0.05
三、探讨医联体未来发展趋势
医联体发展的下一步模式，是医联体机构之间，组建以医联体内核心医院为主体的医学影像云平台模式，即基于网络平台，建立跨医院的医学影像平台，实现医联体内医学影像数据的共享和诊疗过程的协同[6-8]，实现资源共享，提高诊断水平，节省人员配置。
综上所述，充分利用远程医疗系统，通过多种模式建立了对成员单位的支援和继续教育的长效机制，突破时空限制，实现了对于其持续的、长期的继续教育。
[参考文献]
[1] Ranschaert ER,Binkhuysen FH.European Teleradiology now and in the future：results of an online survey[J].Insights Imaging,2013,4(1)：93-102.
[2] 胡玉川,李振辉,崔光彬.我国远程影像会诊的现状及展望[J].放射学实践,2014,29(12)：1365-1367.
[3] 曾令志,庄伟雄,童志明.远程医疗会诊在医学影像科的应用价值[J].中外医疗,2012(21)：188,190.
[4] 徐迎迎,朱向明,赵 峰，等.基于云平台的医学影像学远程教学系统的开发与应用[J].中国医学教育技术,2017,31(6)：662-665.
[5] 薛艳萍，蒋 涛，王剑锋，等.医学影像学进修医师培养的实践[J].中国病案，2014,15(11)：64-66.
[6] 蒋中灿,王培军,李正仁，等.区域远程影像中心的构建与应用研究[J].中国医学装备,2018,15(1)：106-109.
[7] 李甜甜,马 瑞,钱雅君.基于医联体的医学影像云平台实践[J].中国数字医学,2017,12(11)：8-10,17.
[8] 苏海霞,宋道平,蔡静瑜，等.医联体区域PACS建设探讨[J].中国数字医学,2017,12(6)：101-103.
Using Multi-mode Coordination of Imaging Departments in Grade 3 Class A Hospital and Developing Regional Medical Consortium Continuing Education Long-term Mechanism
Liu Ying,Wang Zheng,Lang Ning,et al
(Peking University Third Hospital,Beijing 100191,China )
Abstract ：With the continuous development of modern technology and the application of remote imaging systems, it has become possible for the radiology department of the core top three hospitals to carry out long-term continuous education for the radiology department of the medical association grassroots hospital. Using a multi-modal joint application method, combined with remote consultation, distance education, training of advanced doctors and standardized training residents, etc., to build a successful model for the long-term mechanism of support and continuing education in primary hospitals, to a certain extent, to improve the radiologists in primary hospitals.
Keywords ：Imaging Department; Multimode; Regional Medical Consortium; Continuing Education; Long-term Mechanism
DOI： 10.3969/j.issn.1002-1701.2019.04.003
[中图分类号] G72
[文献标识码] A
[文章编号] 1002-1701(2019)04-0005-02
*通讯作者 Email：13501241339@126.com
[收稿日期] 2018-04
[作者简介] 刘 颖，女，博士，副教授，主要从事影像医学临床教学工作。
[基金项目] 中华医学会医学教育分会和中国高等教育学会医学教育专业委员会2016年医学教育研究立项课题(2016B-JJ019)；中国学位与研究生教育学会研究课题(B1-20170308-01)。