黄海
广西柳州市中医院 急诊科 545001
摘要：糖尿病是一种以高血糖为特征的代谢性疾病，环境因素、自身免疫系统因素以及遗传因素均是糖尿病的致病原因，糖尿病的长期高血糖对导致人体血管、心脏、神经、肾脏甚至眼睛等组织器官造成慢性损害，引起功能障碍。目前糖尿病的治疗方面的研究主要集中于药物治疗、运行治疗以及饮食治疗等，并且对糖尿病的转基因治疗、外科手术治疗以及干细胞治疗等方面的研究近年来也取得了突破性进展。糖尿病昏迷是急诊常见的糖尿病急性并发症，本文通过文献法以及总结、归纳法对糖尿病昏迷患者急诊治疗研究现状以及发展方向进行分析与综述。
关键词：糖尿病；急诊治疗；研究现状；发展方向
糖尿病是一种发病率极高的内分泌代谢性疾病，发病机制是胰岛素分泌不足或者胰岛素作用缺陷，也或者两种情况同时存在，最终引起蛋白质和脂肪代谢紊乱[1-2]。糖尿病的发病目前普遍认为与环境因素、遗传因素、自身免疫系统因素有关。如今随着经济的发展，人口老龄化、环境污染、精神压力以及不良的生活习惯等等因素导致糖尿病的发病率呈逐年上升趋势，对糖尿病的防治已成为人们非常关注的问题[3]。近年来国内外学者对糖尿病昏迷患者急诊治疗方面的研究取得了重大成果，为糖尿病的防治提供了有力依据。另外，干细胞技术以及分子生物学技术的发展对糖尿病的治疗带来了重要影响。
1糖尿病昏迷患者急诊处理现状
糖尿病主要表现为慢性高血糖症状，临床上主要分为3个类型，1型糖尿病、2型糖尿病以及妊娠糖尿病，最常见的是2型糖尿病。糖尿病昏迷的类型主要有以下4种，糖尿病低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷、糖尿病非酮症高渗性昏迷和乳酸性酸中毒。糖尿病昏迷是急诊内科常见的一种急症，该疾病的特点主要为病情重且变化快，如果不能够做到及时有效处理便会造成机体内重要脏器的衰竭甚至死亡，给患者身心及家庭造成重大影响[3]。糖尿病所致昏迷中最常见的为低血糖昏迷，对于该类病人应及时检查血糖，一旦发现低血糖，立即补充葡萄糖，并可适当选用胰高血糖素、糖皮质激素。糖尿病酮症酸中毒昏迷也较常见，诱因多为感染、呼吸道、消化道、泌尿系感染，其次为皮肤感染、脓肿等。消化道感染的患者多数是由于饮食不合理或不明原因出现腹痛腹泻、恶心呕吐、以及进食较差，严重影响患者对胰岛素的常规治疗，多数患者出现自行停用胰岛素，反而会加重恶心呕吐症状，电解质发生紊乱，机体组织内环境呈现为酸性，易引发机体组织的酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒时，多种诱因诱导下易引发多脏器功能衰竭，缺氧以及酸中毒将直接影响患者的肾小球滤过以及肾血流量， 加上休克以及脱水会使得肾脏缺血，极易引发肾功能衰竭。临床中有时候糖尿病昏迷以及糖尿病合并脑梗塞昏迷症状临床表现难以区分，极易造成患者的死亡[4]。
1.1糖尿病昏迷急诊处理
1.1.1 糖尿病低血糖昏迷 常见的引起糖尿病患者低血糖的原因有：①患者消耗过大，如运动或发热等。②胰岛素用量过大或者进食减少。③合并感染、呕吐腹泻等。患者低血糖发生之前多会有头晕乏力，心慌，冒冷汗等。若实验室检查血糖＜3.0 mmol/L即可确诊。患者入院急救时，在吸氧等基础救治的同时，先对患者身体行全面检查，详细观察患者发病时的临床症状表现及体征情况，准确测定血糖值。治疗给予50%的葡萄糖40～100 ml静脉注射，若病情无明显缓解，继续给予10%葡萄糖静脉滴注250～500 ml，还可给予氢化可的松100mg静脉滴注，若患者昏迷时间比较长，应该给予25%甘露醇治疗。病情稳定后停止用药，确保患者血糖水平大约为10mmol/L。患者症状有所改善后叮嘱患者进食面包、饼干或米饭、面条等食物适量。后期还需给予系统性治疗干预，以避免再发生低血糖昏迷。包括：合理调整胰岛素使用剂量，选择低血糖发生率较低的药物，叮嘱患者定时定量进餐，注意进餐量减少相应药物剂量也需减少，限制饮酒，合理安排运动，定期进行血糖监测。
1.1.2 糖尿病酮症酸中毒昏迷 常见的病因有：① 胰岛素停用或减量过快。② 感染，最常见的为呼吸系统、泌尿系统及消化系统感染，伴有呕吐者更易产生酮症。③ 急性心梗、脑血管意外、甲状腺功能亢进或手术等应激状态。④精神紧张或过度激动等精神因素。⑤进食含糖量或含脂肪过多的食物。⑥ 糖尿病未行正规治疗而使病情加重者。此类患者早期“三多一少”症状加重，病情继续恶化会出现恶心呕吐、口干、嗜睡，呼气中有烂苹果味(丙酮)。后期会出现尿少、血压下降、心率加快等休克表现，晚期出现不同程度的意识障碍。实验室检查血糖一般为16.7～33.3 mmol/L，血酮体升高(＞1.0 mmol/L 为高血酮，＞3.0 mmol/L 提示酸中毒) 即可确诊。糖尿病昏迷患者急诊入院， 应该立即开放呼吸道，给予患者充分的氧气，并给患者留置导尿管，并进行快速血糖监测。对于糖尿病合并酮症患者，及时为患者创建两条静脉通道，结合患者年龄、肾功能状况以及脱水情况给予补液，纠正患者水电解质紊乱的情况。高渗昏迷患者与酮症酸中毒患者均予以小剂量胰岛素维持静点。其治疗措施与糖尿病高渗性昏迷基本相同。
1.1.3 糖尿病高渗性昏迷 多见于老年糖尿病患者，原来无糖尿病病史或仅有轻度症状，用饮食控制或者口服降糖药物者。常见的诱因有急性感染、脑血管意外及使用糖皮质激素、利尿剂等。本病起病缓慢，最初表现为多尿、多饮，而多食并不明显或反而食欲减退，以致常被忽视。逐渐出现严重脱水和神经、精神症状。实验室检查若血糖≥33.3 mmol/L 即可确诊。患者入院后及时给与常规留置导尿管与吸氧等处理，对患者血糖水平进行检测，以了解患者基本情况，明确患者昏迷的相关性因素，依照不同因素对患者采取相应抢救措施。治疗：应该迅速扩容、补液、降低血液高渗状态，多条静脉通路同时输液，必要时可根据尿量和中心静脉压决定补液量和速度，补液开始以等渗液为主通常用生理盐，优点是不会引起溶血，利于恢复血容量，或渗透压下降过快导致脑水肿。小剂量短效胰岛素治疗。纠正电解质及酸碱平衡紊乱如酸中毒和低血钾，同时处理诱发病和防治并发症如脑水肿和肾衰竭。患者最常见的并发症是感染，应选择广谱抗生素，对于有脑水肿、休克、心功能衰竭、肺水肿时，应分别给予对症处理。
1.1.4 乳酸性酸中毒昏迷 常见于使用双胍类降糖药物且合并肝肾功能损害的老年患者。因双胍类降糖药可增加糖的无氧酵解，使乳酸生成增加，同时抑制了肌肉内乳酸的氧化，使乳酸增加的数量超过了肝脏和肌肉的摄取以及肾脏的排泄功能，就会发生乳酸性酸中毒。患者常有恶心呕吐、倦怠乏力、呼吸加深加快、逐渐陷入昏迷的症状。实验室检查血乳酸＞75 mmol/L，血pH＜7.35 mmol/L 结合既往糖尿病病史即可确诊。治疗：停用双胍类等可引起乳酸性酸中毒的降糖药，改用胰岛素治疗，使用5%碳酸氢钠注射液纠正酸中毒，控制感染，纠正脱水和休克，利尿排酸，纠正水电解质紊乱，给氧，补钾，必要时用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析。
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1.2黄芪益肾颗粒急诊治疗
中药黄芪性温和、味甘甜，该药物的主要作用是固表益胃、补气生养、生肌敛疮以及消肿利水等，黄芪的化学成分包括多种氨基酸、黏液质、蔗糖、味苦素和葡萄糖醛酸等，同时还包含镁铁钙、Cr、Sc等多种微量元素。因为黄芪益肾颗粒含量成分比较复杂，可以有效释放糖尿病中的胰岛素与血糖，对患者机体免疫功能具有有效调节作用，而且在多领域也具有系统治疗作用。所以在糖尿病昏迷患者急诊治疗中往往会用到黄芪益肾颗粒。具体急诊治疗方法为：通过降糖药物有效控制患者血脂与血压，控制患者空腹状态下的血糖在7.0mmol/L以内，控制餐后血糖在10.0mmol/L以内，同时对患者贫血状况进行有效改善，对患者水电解质紊乱现象予以及时纠正，黄芪益肾颗粒利于血糖值下降,同时对肾脏能起到保护作用,在此基础上口服黄芪益肾颗粒，每日3次，每次5g，黄芪益肾颗粒的中药配方为：川穹、黄芪、土茯苓、淫羊藿、郁金、白术等。
2糖尿病治疗研究进展
干细胞技术以及分子生物学技术是生物学近年来的研究热点，并取得的瞩目的研究成果。干细胞技术以及分子生物学技术的发展促使糖尿病防治方面的研究取得了新的突破。在生物学转基因方面，我国学者于2010年对因子混合方面进行研究，研究结果显示，采用腺病毒转基因技术介导、神经源性分化因子、胰十二指肠同源盒1导入外分泌细胞以及胰腺导管细胞，因子混合后可有效促使外分泌细胞以及胰腺导管细胞转化为胰岛素细胞，该研究成果是世界上首例因子诱导胰岛分化方面的研究[9-10]。通过对FGF21（成纤维细胞生长因子）的深入研究发现，FGF21在调控机体、调节机体能力代谢以及提高胰岛素敏感性、维持血糖代谢平衡过程中扮演者重要角色。[11-12]一直以来，人体胰高血糖素方面的研究一直受到关注，2012年，中美两国学者开始对胰高血糖素受体7次跨膜区域的三维结构进行分析、研究，该研究进展为2型糖尿病的治疗药物的研究绘制了一幅精确的地图[13]。另外，科学家在大鼠和小鼠的实验中成功阻止了2型糖尿病的形成，使得2型糖尿病的防治研究取得突破性进展。在糖尿病的中医治疗方面，有研究者于2013年在中医“治未病”的理论基础对糖尿病提出“从脾(胰)论治，兼顾五脏”的治疗原则，糖尿病中医“三早”综合防治体系也逐渐构建完善[14]。
3糖尿病治疗研究的发展方向
糖尿病的传统治疗方法主要集中于服用降糖药以及注射胰岛素，如今随着医学的发展，糖尿病的治疗方式方法逐渐进入进的格局，外科手术治疗以及其他新的治疗方法开始应用于临床实践。国际糖尿病联盟于2011年提出声明，通过外科手术治疗由血糖控制不良引起的肥胖型2型糖尿病效果显著，而且安全可靠，而且该方法已在临床实践中得到有效证实[15-17]。一项糖尿病外科治疗调查分析报告显示，近80%的糖尿病患者进行胃肠手术后病情得到有效缓解[18]。国外对干细胞技术的研究取得了极大的研究成果，研究人员通过实验鼠胚胎干细胞，将培养出来的能够分娩胰岛素的胰岛细胞移植入糖尿病实验鼠体内后取得了理想的治疗效果。干细胞技术是再生医疗技术，通过细胞、组织以及器官的移植来到达治疗疾病的目的。利用胚胎干细胞培养胰岛细胞进一步证明了糖尿病移植治疗的可行性[19-20]。
小结
糖尿病以及其各自慢性并发症的防治目前已成为我国医疗卫生的重要工作内容。糖尿病急性并发症在急诊窗口越来越多见，在急诊快速有效的处理是挽救患者生命的重要途径。糖尿病治疗研究体系的构建需要对各种类型糖尿病的发病机制进行进一步分析、探究，并积极探索治疗糖尿病的新方法、新途径，为糖尿病的防治工作提供有利条件。随着研究的不断深入，外科手术治疗方案、生物分析技术以及干细胞技术等治疗方法将得到不断改进和完善，并广泛应用于临床实践，人类糖尿病的治疗也将不再是医学难题。
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论文作者:黄海
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年2月第2期
论文发表时间:2016/5/18
标签：糖尿病论文; 患者论文; 酸中毒论文; 胰岛素论文; 血糖论文; 急诊论文; 酮症论文; 《中国医学人文》2016年2月第2期论文;