北京顺义区医院
摘要：目的 通过肛裂侧位肛门内括约肌切断术与原位切除术的临床对比分析，其中肛裂侧位肛门内括约肌切断术包括侧位开放式肛门内括约肌切断术与侧位闭合式肛门内括约肌切断术。探讨更适宜的肛裂手术方法。方法 将 104例Ⅱ期肛裂患者随机分成肛裂侧位肛门内括约肌切断术组和原位切除术组，对 ２ 组患者的手术时间和术中出血量、疼痛评分、Ｗｅｘｎｅｒ 失禁评分指标进行观察分析。结果 ２ 种手术方法在肛管直肠压力测定、Ｗｅｘｎｅｒ 失禁评分方面比较，差异无统计学意义（P ＞０．０５）。而肛裂侧位肛门内括约肌切断术组的术中出血量、手术时间、术后疼痛评分、切口愈合时间明显低于原位切除术组（P ＜０．０５）。结论 Ⅱ期肛裂治疗中，肛裂侧位肛门内括约肌切断术对肛管损伤较小，属于微创手术，与原位切除术相比较，切口愈合时间短，术后疼痛程度轻。同时对手术操作要求较高，不当操作易形成切口感染。
关键词：肛裂；肛门功能；内括约肌切断术；原位切除术
20世纪50年代末Eisenhammer 首先提出肛裂的病因是内括约肌痉挛或纤维化。现代概念 认为，肛裂的本质是缺血性溃疡，是内括约肌痉挛诱发肛管后血供不足，日久难以愈合而成溃疡，内括约肌痉挛是肛裂的病因而不是后果。现代研究 表明，内括约肌痉挛与精神因素、NO代谢失常、内括约肌神经丛退变、神经肽的变化等因素有关系。肛裂手术治疗中，不同手术方式对括约肌的损伤可能存在差异，笔者在Ⅱ期肛裂治疗中将肛裂侧位肛门内括约肌切断术与肛裂原位切除术 ２ 种术式进行临床对照观察。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
２０15年 ６ 月—２０１6 年 １２ 月共收集 94 例Ⅱ期肛裂患者，男 35 例，女 59 例；年龄 １８～６５ 岁，平均（２８．２４±６．７２）岁；病程 ０．6～２０ 年，平均（３．５８±１．０６）年。肛裂裂口位于膀胱截石位 ６ 点位 56 例，１２点位 28 例，２ 个点位兼有者 １0 例。按就诊顺序分为２ 组。肛裂侧位肛门内括约肌切断术组 49 例，其中男 19 例，肛裂裂口均位于 ６ 点位；女 ３0 例，肛裂裂口位于 ６ 点位 ４ 例，１２ 点位 ２１ 例，２ 个点位兼有 5 例；年龄 １８～６２ 岁，平均（２６．８４±５．５１）岁；病程 ０．５～２０ 年，平均（４．３７±１．６４）年。原位切除术组 45 例，其中男 ２0 例，肛裂裂口均位于 ６ 点位；女 ２5例，肛裂裂口位于 ６ 点位 1３例，１２ 点位７ 例，２ 个点位兼有 5 例；年龄 １９～６５岁，平均（２９．１８±４．３５）岁；病程 ０．３～１８ 年，平均（３．２２±０．９７）年。２ 组患者的性别、年龄、病程、术前诊断资料比较差异均无统计学意义（P ＞０．０５），具有可比性。
1.2 诊断标准
参照中华中医药学会肛肠分会于 ２００２ 年 １１ 月在厦门通过的《痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准》［１］中肛裂的诊断标准，拟定Ⅱ期肛裂的诊断标准：有肛裂反复发作史；创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底部紫红色或有脓性分泌物。
1.3 纳入和排除标准 根据诊断标准选择符合Ⅱ期肛裂，年龄在 １８～６５ 岁。具备Ⅱ期肛裂手术指征。患者均知情同意。排除合并严重心脑血管疾病、糖尿病者；孕妇和哺乳期妇女；精神病者。
2 治疗与观察方法
2.1 治疗方法
2.1.1 肛裂侧位肛门内括约肌切断术组：手术当天晨起给予温盐水1000ml直肠给药做肠道准备。术中取右侧卧位，常规消毒，铺无菌洞巾，局部浸润麻醉成功后，消毒肛管，行肛门指诊和肛门镜检查，于肛门 ９ 点，距肛缘１．５ ｃｍ 处做2cm弧形切口，用食指摸清肛门括约肌间沟后，用中弯钳由切口伸到肛门括约肌间沟，在食指的引导下，钝性轻柔分离肛门内括约肌下缘，外侧到齿状线，用中弯钳将内括约肌下缘挑出切口外，在直视下切断或切除一部分内括约肌，两断端结扎止血。消毒肛周，法扩肛。以吲哚美辛栓放置肛内，纱布压迫止血，胶布固定。术毕。
2.1.2 原位切除术组：手术当天晨起给予温盐水1000ml直肠给药做肠道准备。术中取右侧卧位，常规消毒，铺无菌洞巾，局部浸润麻醉成功后，消毒肛管，扩肛，行肛门指诊和肛门镜检查，将肛裂病变组织全部切除，中弯钳于裂口内分离部分内括约肌，切断并结扎断端，修剪创缘。以吲哚美辛栓放置肛内，凡士林油纱条引流，伤口放止血纱布，加压包扎。术毕。
2.1.3 术后处理：２ 组患者均于术后 ６ ｈ 进流质饮食，２４ ｈ 后恢复正常饮食。术后 36 ｈ 控制排便。手术及术后静脉滴注抗生素 4 天。患者每次排便后及早晚以高锰酸钾水坐浴，每日早晚伤口碘伏棉球消毒换药2次，保持引流通畅。术后1周后肛门指诊检查肛门括约肌功能。
2.2 观察指标与方法
2.2.1 术中观察指标：包括 ２ 组患者术中出血量、手术时间。
2.2.2 疗效观察指标：（１）切口愈合时间：记录从术后至伤口完全愈合，且患者无不适主诉的时间，以天数为单位。（２）视觉模拟疼痛评分：根据视觉模拟疼痛表，以感觉无痛为 ０分，感觉最痛为 １０ 分，手术当日及术后每天早晚各观察 １次。（３）Ｗｅｘｎｅｒ 失禁评分［２］：０ 分为正常，２０ 分为完全性肛门失禁，分值高低代表肛门失禁的严重度。术后第 ３ 天和完全愈合时各评定 １ 次。
2.3 统计学方法
采用 ＳＰＳＳ１7．０ 软件包进行统计分析。计数资料采用 χ２ 检验，计量资料用均数±标准差（x ±s）表示，采用方差分析进行比较。以 P ＜０．０５ 为差异有统计学意义。
3 疗效观察
3.1 疗效判定标准
参照《中医病证诊断疗效标准》［３］。治愈：症状消失，裂口愈合；好转：症状改善，裂口或创面缩小；未愈：症状无改善，裂口无变化。
3.2 治疗结果
3.2.1 组患者术中出血量、手术时间、切口愈合时间比较：２ 组患者术中出血量、手术时间、切口愈合时间比较，差异均有统计学意义（P ＜０．０１）。见表 １。
3.2.4 组临床总疗效及切口感染情况比较：肛裂侧位肛门内括约肌切断术组痊愈 ４7例（95.9 ％），未出现切口感染，原位切除术组痊愈 ４3 例（93.3 ％），未出现切口感染。
4 讨论
慢性肛裂的发生与肛门后方连合处解剖及内括约肌痉挛等因素有关[1]。因此解除内括约肌痉挛是治疗慢性肛裂的关键，尽管目前治疗肛裂的术式较多，但其机制都是通过将肛门内括约肌下缘切断，使其达到松弛状态，缓解其排便后痉挛，改善局部血液供应，消除肛裂的疼痛周期，使排便通畅，从而达到治愈肛裂的目的。
肛裂多为便秘和反复机械性损伤所致，临床表现以便秘、便血、肛门周期性疼痛为主，多见于青壮年，女性发病率高于男性，裂口的部位为前正中和后正中位［４］。临床对于Ⅱ期肛裂保守治疗无明显好转者多考虑手术治疗，切断部分内括约肌以解除痉挛。肛裂手术治疗是在症状的改善中采用微创手术，尽可能地减少对正常组织的损伤，术中细微操作对于减少术后并发症、保护肛门功能尤为重要［５－６］。肛裂侧方内括约肌切断术（ＬＩＳ）分为侧位开放式肛门内括约肌切断术与侧位闭合式肛门内括约肌切断术２ 种。本研究没有对2种方式进行区分统计。本研究中，肛裂侧方内括约肌切断术与原位切除术的临床对照观察表明，２ 种手术方法在肛管直肠压力测定、Ｗｅｘｎｅｒ 失禁评分比较差异均无统计学意义（P ＞０．０５）。而肛裂侧切缝合术组的术中出血量、手术时间、术后第 ３ 和 ５ 天疼痛评分、切口愈合时间明显低于原位切除术组（P ＜０．０５）。肛裂侧方内括约肌切断术减少了对肛周组织的损伤，对切口愈合可起到一定的促进作用，在术中操作时应严格遵守无菌要求。本研究2种术式均未发生切口感染病历，与术后定期换药，观察伤口引流情况有密切关系。肛裂侧方内括约肌切断术并不适用于所有病历，临床中常见带有哨痔及肛乳头肥大的肛裂患者，如手术需要连同哨痔及肛乳头瘤一并切除的患者，常选择原位切除术式。非高压型肛裂有并发肛门失禁的可能，需明确手术适应症。
参考文献：
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论文作者:刘雷
论文发表刊物:《健康世界》2017年12期
论文发表时间:2017/9/27
标签：括约肌论文; 肛门论文; 肛裂论文; 切口论文; 原位论文; 手术论文; 术后论文; 《健康世界》2017年12期论文;