（辽宁中医药大学2015级硕士生 辽宁沈阳 110032；沈阳军区总医院肾脏病科 辽宁沈阳 110016）
摘要：腹膜透析作为终末期肾病的肾脏替代治疗方式之一，具有操作简单、医疗成本低，便于普及应用的特点，对于提高我国尿毒症患者的救治率具有无可替代的作用。虽然近年来腹膜透析技术得到了很好的发展，但仍然有很多问题困扰着人们。而中医药凭借其独特的特点，在腹膜透析中的应用，显示了中医药的优势，改善了腹膜透析患者的症状，提高了患者的生存质量。
关键词：腹膜透析；中医药
Abstract：peritoneal dialysis as one of end-stage renal disease mode of renal replacement therapy，has simple operation，low costs，easy to popularize and apply the characteristics，to improve the cure rate of patients with uremia has irreplaceable function.Although the technique of peritoneal dialysis has been well developed in recent years，there are still many problems that afflict people.The application of traditional Chinese medicine in peritoneal dialysis has greatly improved the symptoms of patients with peritoneal dialysis and improved the quality of life of patients.
Key words：peritoneal dialysis，traditional Chinese medicine
慢性肾衰竭是各种慢性肾脏病的最终发展结局，但疾病发展至终末期肾病时，便需要肾脏替代治疗或肾移植来维持生命。但由于肾源紧张及肾移植费用巨大，使得透析成为主要的肾脏替代治疗方式。据统计，我国目前慢性肾脏病患病率为10.8%，由此推算我国现有慢性肾脏病的患者人数高达1.2亿人。目前西医在防治慢性肾脏病，延缓肾功能进展方面尚无有效的治疗方法。而中医药在保护残存肾功能、延缓肾功能进展方面的临床疗效已得到医学界的认可，对于提高肾衰患者的生活质量具有重要的意义。
腹膜透析是尿毒症患者的主要替代治疗方式之一，由于腹膜透析具有费用低，易于操作，并且清除中分子效果更佳，对患者的机体内环境影响较小的特点，在今天已经被广泛应用。随着对腹膜透析技术及腹膜透析方式的改变，目前全球的腹膜透析患者大约以每年20%增长率增加。对于腹膜透析患者，多方面的影响因素对腹膜的功能都极其重要，而中医药在此方面有其独特的优势。
中医药对于腹膜透析的优势有以下几点：
1.改善患者的营养状态；
随着腹膜透析技术的不断发展及治疗时间的不断延长，其并发症逐渐出现，其中患者营养不良的发生率较高，严重影响患者的生活质量，是腹膜透析患者退出透析以及腹透患者死亡率增加的相当重要的原因。【1】通过对《六君肾气汤配合西药治疗尿毒症腹膜透析后营养不良的影响》的观察【2】，该实验分为对照组及治疗组，治疗组在对照组的基础上加服六君肾气汤加减。治疗结果 治疗组在中医症状评分、实验室指标及主观综合性营养评估法等方面均明显优于对照组。该实验研究结果显示：健脾益肾中药可以明显提高患者的食欲，改善患者的乏力、腹胀等症状。结果表明：健脾益肾中药可显著提高腹膜透析患者的营养不良状况。
2.保护腹膜功能，预防腹膜纤维化；
维持腹膜透析的持久性和延缓腹膜功能衰竭是腹膜透析发展的关键而且是相当困难的因素。由于腹膜透析是大量的腹透液冲洗腹腔，以至于间皮细胞和基底膜脱离，细胞脱落，间皮细胞的形态发生改变，对腹膜透析产生影响。《丹参注射液对腹膜纤维化大鼠腹膜通透性的影响》【3】中将雄性大鼠随机分为正常组、模型组、丹参低剂量组、丹参中剂量组及丹参高剂量组。正常组常规饲养，不加用任何药物；模型组每日腹腔内直接注射4.25%腹透液20ml，并在3、5、7、9天按0.6mg/kg?d加入腹透液中；丹参低、中、高剂量组分别每日腹腔内注射6ml、12ml及24ml的4.25%腹透液20ml。按照实验方法留取标本送检后，结果表明：在24小时腹透液中，丹参中剂量组化验的肌酐及尿素氮明显升高，丹参高剂量组的尿素氮水平明显升高；在大鼠网膜透光度方面，正常组腹膜的透光度良好，模型组的腹膜透光度差，丹参低剂量组的腹膜透光度较差，丹参中剂量组的腹膜透光度较好，高剂量组的腹膜透光度欠透明；而在透析超滤量方面，正常组及丹参中剂量组超滤效果最佳。以及在其他方面的实验对比中，丹参中剂量组均明显占优。通过以上实验表明，含有适量丹参注射液的腹膜透析液对腹膜间皮细胞的结构及功能均产生一定的影响，而且还能拮抗腹透液对腹膜间皮细胞的损伤。所以，丹参注射液应用在腹膜透析中，可以提高腹膜透析的效能，也能有效的延缓腹膜的纤维化。
3.保护残肾功能；
对于腹膜透析患者来说，残余肾功能是非常重要的。残余肾功能与患者溶质的清除、容量的控制、钙磷代谢紊乱、心血管并发症的发生以及患者的生活质量、生存率等方面的关系均非常密切。残余肾功能【4】对患者氮质产物的清除要远多于腹膜透析对氮质产物的清除。残余肾功能的状态决定了患者体内氮质产物的清除率。保护残余肾功能的方法有积极的治疗原发病、控制患者的容量状态、选择合适的透析液、避免使用肾毒性药物、保持良好的营养状态及生活习惯、运用中医中药等方面。田露露对《肾经水肿汤对腹膜透析患者残肾功能影响的临床观察》【5】中将120例患者分为3组，中药组、利尿剂组及空白组，通过对患者6个月的临床观察，结果显示中药组在各项指标中均明显优于其他两组，说明中药肾经水肿汤既可以增加尿液对小分子的清除，较好的保护残肾功能；又能够更好的保护腹膜透析患者的容量状态，改善患者的水肿症状。利尿剂组仅可以增加患者的尿量，对残肾功能的保护没有明显的效果。
4.治疗腹膜透析相关性腹膜炎；
腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析患者终止透析治疗的首要原因，对腹膜透析患者的生活质量及生存率均有严重的影响。如何有效的降低腹透患者腹膜炎的发生概率一直是困扰肾脏病科医生的中药内容。中草药在腹膜透析患者中的应用，成为了一个新的研究方向。《麦冬注射液对实验性大鼠腹膜透析并发腹膜炎的影响》【6】中随机将40只大鼠分为模型麦冬透析组（造模成功后应用含生药1g/ml麦冬注射液的腹透液透析），模型常规透析组（造模后使用普通腹透液透析），正常麦冬透析组（不造模，使用含生药1g/ml麦冬注射液的腹透液透析），正常常规透析组（不造模，使用普通腹透液透析）。连续透析8天，观察各组情况。模型常规透析组的白细胞总数、中性粒细胞数均明显高于模型透析麦冬组，说明了腹腔给予麦冬注射液能够降低腹膜透析相关性腹膜炎的发生概率。结果还显示：模型麦冬透析组的吞噬指数明显高于模型常规透析组，更加进一步提示麦冬注射液通过免疫调节增加了腹腔内巨噬细胞的吞噬功能，提高了腹腔的防御功能，减少了腹膜透析相关性腹膜炎的发生。
5.改善患者的生活质量；
随着医学的发展，生活质量的提高，患者透析治疗的目的不仅仅是为了延长患者的生命，更加重要的是要患者保持较高的生存质量，并且进一步恢复患者的社会功能。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆《含丹参腹膜透析液对尿毒症生存质量的影响》【7】中患者随机分为治疗组20例及对照组20例，对照组常规百特透析液透析，治疗组在对照组的基础上，采用含丹参的透析液，疗程3个月。治疗完成后随访患者20个月，通过对2组量表的观察，两组的总体评分均有升高，但其差异比较无统计学意义。治疗组一般健康状况、精力的评分改善优于对照组。透析已成为尿毒症患者生活的一部分，长期的患病和药物治疗对患者的生理、心理和社会活动等方面均有极大的影响。患者的生存质量已经成为综合评价透析治疗的可靠指标。并且透析患者的RRF在治疗组的下降速率低于对照组，但两者治疗后终点事件的发生例数及腹膜炎发生率，差异无统计学意义。本研究提示丹参制剂可以提高患者的生活质量，但并未增加腹膜炎的发生率，表明在严格操作下，含有丹参的腹透液的使用是一种安全的、可以尝试的措施。
6.提高腹膜透析患者的效率；
腹膜对溶质的清除率和水分的超滤为腹膜透析效能的两个方面，尿素与肌酐的清除率可以反映腹膜透析的充分性。而腹膜透析对水的清除能力则是透析成功与否的关键。腹膜透析面临的最大的问题是腹膜感染及患者中途退出，但是随着腹膜透析技术的不断发展，腹膜炎的发生率已经明显降低。中途退出主要与长期透析患者的结构和功能发生变化导致透析不充分或超滤失败，并逐渐成为腹透患者退出的主要原因。因此，如何提高腹膜透析患者的充分性，改善超滤情况，增加腹膜透析长期治疗的成功率一直是近年来国内外学者研究的重要课题。《黄芪腹透液提高腹膜透析效能的效果观察》【8】中选择35例患者，对照组常规腹膜透析，治疗组在对照组的基础上，每天第1、第3透析周期用2%黄芪透析液行CAPD诊疗14天后，治疗组的超滤量，Kt/V及腹透CCr均明显增加，而对照组治疗前后各项指标变化均不明显。中药黄芪性味甘，微温，具有补气升阳，益胃固表之功能。本实验的研究显示：患者在使用黄芪腹透液治疗后，透析充分性和超滤量均有明显改善，可能与黄芪的正性肌力作用增加了心排血量，使腹腔血流灌注增加，从而增加了腹膜有效透析面积，提高了跨毛细血管超滤与溶质清除率的效率。
7.改善患者胃肠道功能；
腹膜透析患者的胃肠道问题一直以来都是困扰患者的主要并发症，由于腹透液灌入腹腔，导致腹腔内的压力升高，腹透液中的糖份偏高以及患者体内毒素的刺激等，导致患者容易出现恶心、呕吐，腹胀、食欲不佳、便秘、腹泻等消化系统症状，极大地影响了患者腹膜透析的效率，患者的营养状态不佳，甚至出现患者肠屏障下降，导致内源性腹膜炎的出现。《中医药联合腹膜透析治疗尿毒症患者胃肠功能紊乱30例临床观察》【9】中将60例腹膜透析3个月以上的患者分为治疗组及对照组，治疗组在对照组的基础上加用中药，观察3个疗程。结果 经过中药治疗的患者胃肠功能紊乱症状得到明显的改善，表明腹膜透析患者经过中医药的协同治疗可以减轻患者的胃肠道功能紊乱的发生率。
8.改善患者的焦虑状态；
患者的焦虑状态始终【10】是腹膜透析患者不可避免出现的心理问题，也有研究表明患者的抑郁状态【11】是腹膜透析患者较常出现的心理问题。而不断重复的透析造成了患者的生理、心理以及其他方面均有不同程度的损害，从而导致患者的生活质量明显下降。杨洪涛教授【12】认为抑郁、焦虑状态的患者主要以肝肾阴虚和心脾两虚为主，同时兼有痰、火、郁、瘀等标实的情况，治疗以补虚为主，同时配合豁痰开窍、泻火除烦、行气解郁及活血化瘀等方式，在临床中常起到绝佳的治疗效果。
9.降低腹膜透析患者的心血管并发症；
腹膜透析心血管并发症是影响透析患者预后的关键因素，也是腹膜透析患者退出治疗的主要原因。《腹膜透析联合中药治疗尿毒症心肌病的临床研究》【13】中观察了腹膜透析的患者联合中药治疗31例尿毒症伴有心肌病的患者，通过观察可得出联合中药的腹膜透析患者在改善患者的临床症状、心脏功能及其他方面均优于单纯的腹膜透析患者。表明联合中药可以降低腹膜透析患者的心血管并发症。
10.延长腹膜透析患者的生存期。
腹膜透析是利用人体的腹膜作为半透膜，向腹腔内注入一定量的透析液后，膜一侧的毛细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助其溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散、对流和超滤原理来清除体内潴留的代谢产物和过多水分，达到治疗的目的，利用中医药治疗腹膜透析患者，可以增强患者的体质，有效改善患者的状态，减轻患者的症状，延长患者的生存期。《益气活血中药对腹膜透析生存期的影响及相关机制研究》【14】中共纳入158例维持性腹膜透析患者，分为对照组及中药组，通过对两组数据的观察，中药治疗组生存时间稍长，但是两组之间差异无统计学意义。在生存率方面，对照组及中药组在第一、第二年的生存率基本相同。但从第三年开始中药组的生存率较对照组稍高，表明中药在治疗和改善腹膜透析患者近期预后与对照组相比无明显的差异，但在改善腹膜透析患者的远期预后方面具有重大的意义。
肾脏替代治疗是慢性肾功能衰竭的患者不可避免的治疗方案，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。肾移植由于肾源的紧张，并且肾移植费用巨大，肾移植后容易出现排斥反应，需要患者长期服用免疫抑制类药物，费用高昂，普通家庭无力承担，在临床上的应用受到诸多的限制。所以目前临床上主要的肾脏替代治疗的方式为血液透析和腹膜透析，在全世界的范围内透析病人统计的资料显示，绝大部分慢性肾功能不全的患者采取的是血液透析，但是腹膜透析被人们的认知度越来越高。腹膜透析的病人数量以稳定的趋势增加，并且腹膜透析患者的增长幅度要超过血液透析患者的增长幅度。相较于血液透析而言，腹膜透析具有的优势包括：操作方便、经济实惠、血流动力学稳定等优势，患者免去了家与医院之间来往的不便，足不出户便可居家透析。在非糖尿病的患者中，或者基础的疾病较少的青年患者中，腹膜透析的生存率是要高于血液透析的，而且随着腹膜透析的技术的不断改进，腹膜透析相关的并发症尤其是以腹膜炎为主的发病率明显降低，已经成为一种发展前景巨大的透析方式。
虽然腹膜透析发展潜力巨大，但仍有许多亟需解决的问题。如腹膜透析技术的提高，相关并发症的处理，广大医护人员对于血液透析的固有的思维的选择，患者对于腹膜透析认识的不足以及相关医疗保险制度的完善等，都是腹膜透析发展道路上需要解决的重要问题。
中医作为一门中华民族五千年传承下来的传统而又古老的医学，在西方医学的强烈冲击下，仍以其独特的魅力吸引着广大的患者群体。而对于腹膜透析患者来说，中医在辨证论治方面能够更加专注于对各个患者进行个体化治疗，在防治腹膜透析患者相关并发症方面有着现代医学难以逾越的优势。在未来，如何能够更好的使用中医药来治疗腹膜透析的患者，改善患者的精神状态，是值得每一个腹膜透析中心的医护人员以及广大的临床工作人员及研究者需要逐步探索的课题。
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论文作者:贾岳铭1,郑红光2通讯作者
论文发表刊物:《航空军医》2017年24期
论文发表时间:2018/2/6
标签：腹膜论文; 患者论文; 丹参论文; 尿毒症论文; 中医药论文; 对照组论文; 麦冬论文; 《航空军医》2017年24期论文;