【摘要】胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery, VATS）已成为胸外科的代表性手术，是各类胸部手术的主流术式，也是未来的发展方向。手术团队中术者的手术技巧至关重要，也被广泛关注，而扶镜手的重要性和操作技巧却鲜有提及。默契的手术团队是VATS手术安全、高质、流畅的保障，因此，扶镜手扶镜技巧的教学也很重要，需要引起大家的关注和重视。
【关键词】VATS；扶镜手；教学
Abstract：Video-assisted thoracic surgery(VATS) has become a representative and the mainstream of various types of thoracic surgery. It’s also the future trend. Surgical skills of the surgeon are of vital importance and are widely concerned, but the importance of the camera-holders are rarely mentioned. The tacit operation team is the guarantee of the safety, high-quality and fluency of VATS. Therefore, the teaching of camera-holders is also very important, which needs to be paid attention to.
Keywords：VATS ; Camera-holder ; Teaching
胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery, VATS）最早可追溯到20世纪初，但一直到1992年才因Lewis教授提出的VATS治疗肺癌这一重大技术变革为众人所接受。20余年来，VATS技术不断发展，从原来的4孔VATS到后来的3孔VATS和两孔VATS，以及近年来火热的单孔胸腔镜手术（SP-VATS），胸外科医生对胸腔镜操作愈加熟练。与西方国家对腔镜手术技术规范培训及资格认证不同，我国大多数外科医生的成长还需自我摸索，尤其是腔镜手术中鲜为人关注的扶镜手这一角色，国内VATS的扶镜手通常没有经过系统的培训和腔镜模拟箱的训练，大多数情况是术者和助手共同成长，很少重视扶镜手的培养[1]。本文就在教学过程中如何成为一名合格的扶镜手谈一下我们的体会。
1.思想重视
腔镜手术是个团队工作，腔镜是术者的“眼睛”，扶镜手的作用就是保证这只“眼睛”清晰、明亮、视物距离适当，扶镜手工作的质量直接决定了手术过程顺利与否。因此，需要术者重视对扶镜手的培养，更需要扶镜手明白自身的重要性。而我们的扶镜手往往都是低年资住院医师，对扶镜工作重视不够，集中精力揣摩主刀医生的手术技巧，忽略了“术者之行始于扶镜[2]”。所以，扶镜手在平时应不断加强胸腔解剖结构、手术操作过程及扶镜技巧各方面的学习积累，成为一名优秀的扶镜手进而成为一名优秀的助手，并最终成为优秀的术者。
2.熟悉腔镜
古语云：工欲善其事，必先利其器。扶镜手应熟练掌握胸腔镜的设备组成、工作原理和使用方法，培养良好的空间解剖感受。目前临床使用的胸腔镜有00镜和300镜，但300镜是广角视镜，因其能提供多角度视野而为临床所常用，它由底座、镜杆和光纤组成。整个手术过程中应保持底座水平向上，旋转光纤来调节观察角度，光纤向上即镜头摆正，以俯视角度显示镜头所看到的解剖位置，光纤调至正下方可前视和仰视，光纤左偏或右偏分别得到向右或向左的侧视角度[2]，这对游离前肺门和后肺门结构时尤为重要。同时用镜杆前进后退调节镜头与被观察解剖结构间的距离，近距离用来显示细微操作，如裸化分支血管；中距离用于局部情况的观察，如肺动静脉及叶支气管的游离；远距离来整体观察胸腔，了解病变毗邻关系。但不同距离时要注意调节焦距以清晰显示结构。
3.掌握解剖和手术过程
前面说到，扶镜手往往是低年资住院医师，甚至有时是轮转生、实习生，对胸腔解剖结构及手术过程不甚熟悉，不能完全理解术者的意图，有时需要术者的提示。这就要求扶镜手平时多加强解剖结构、手术图谱及视频等方面的理论学习，揣摩扶镜过程中的欠缺，向术者及助手多请教扶镜心得，术后多回顾手术过程、术中需要配合的步骤、可能出现的危险及应急预案[3]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
4.扶镜前准备
4.1扶镜手通常提前上台，布置好腔镜和其他手术器械，固定腔镜至合适长度，使其不至过长影像台上空间，亦不至过短影响操作[3]。对准无菌白纱布调整好白平衡和焦距以确保图像清晰、色彩逼真。下一步对镜头的处理很重要，由于胸腹腔与室温的差别，腔镜进入人体后通常会出现水雾，影响视野。最简单有效的方法是用热水（＞50℃）浸泡镜头（亦有用碘伏擦拭，效果稍逊色），浸泡后用无菌纱布擦拭镜身和镜面，镜面擦拭时稍用力，保证镜面无水滴及水雾。
4.2再一个就是观察孔的选择，一般胸腹腔镜联合食管癌根治术选择右胸腋中线第7肋间为观察孔，肺手术根据病变位置选择第7或第8肋间。选择不当会给术中扶镜及手术操作带来极大困难，观察孔选择过高，游离肺门结构、进切割闭合器、食管下段和下肺韧带观察受影响，观察孔选择过低，膈肌遮挡视野，术后经观察孔留置引流管也会加剧患者的疼痛不适。
4.3关于扶镜手站位的问题，没有定论，有些与术者站立同侧，有些站在术者对侧。依据术者与扶镜的习惯，我们建议初学者站在术者对侧，一来不影响术者手术操作，二来不影响器械护士传递器械，也方便扶镜手自身有更大空间操作扶镜。
5.术中扶镜技巧
5.1“稳”：保持镜头稳定，保证术野在镜头中央，避免画面偏斜、抖动、旋转，移动镜头要平稳缓慢，不要远距离推拉，这使得术者对手中的器械及需要操作的解剖结构要再定位，影响术者操作的连贯性。
5.2“准”：扶镜手需要根据术者操作部位及不同解剖结构的精细程度，调整不同的视野纵深，如前述，利用镜杆前进后退调节镜头与被观察物的距离，近距离、中距离及远距离各有用场，再变焦调整清晰度。例如，近距离来打开血管鞘或清扫上纵隔淋巴结，中距离游离肺动脉，远距离观察胸腔出血情况。
5.3“清”：手术过程中有许多情况会使镜头被沾染导致视野模糊，如Trocar内壁的血迹或脂肪滴、电刀或超声刀产生的烟雾和热气、血液喷溅、脏器接触等等，扶镜手可通过一些方法避免或减少镜头被沾染，例如定时用纱布清理Trocar内壁；进镜时速度慢，避免过快镜头接触脏器；电刀或超声刀操作时，适当调整镜头角度或距离，并适时用吸引器吸烟雾及阻挡脏器，以免烟雾及操作过程中的脂肪滴沾染镜头。需要擦拭镜头时，一定要提前跟术者沟通，取得同意后再操作，防止术者失去视野导致误伤。需要特意强调的是，出现大出血时喷溅性血液沾染镜头后，务必不要擅自做主撤出镜头，这样做可能导致术者失去对出血的有效控制，正确的处理是应及时调整镜头方向，避开血液喷溅方向，优先方便术者控制出血，然后决定下一步止血方法[2,5]。
5.4“全”：扶镜是一项艰苦和单调的工作，需要长时间保持注意力高度集中，保持手臂扶镜抬起的固定姿势[2]，需要一定的眼力和定力，同时还要与术者保持默契，有一定的预见性，知道让镜头下一步移向哪，增加手术的连贯性。有时候，扶镜手还能先于术者发现一些异常解剖结构、出血点等情况，提高手术的安全性。例如，在使用腔镜下切割闭合器切断血管或支气管时，在血管或支气管完全进入钉仓后，扶镜手需要调整镜头的观察角度，避免钉仓头误伤其他血管，也防止钉仓尾部误夹多余肺组织，造成副损伤。这些都要求扶镜手全面掌握扶镜技巧，想术者所想，既是助手，也是术者[6-8]。
胸腔镜手术发展至今，切口越来越少，对扶镜手的要求也越来越高，尤其是单孔胸腔镜手术（SP-VATS），但很少有中心重视对扶镜手的培养。扶镜手通常情况下在被动说教和自身摸索中成长，殊不知，胸腔镜手术的扶镜有一系列的技巧，我们应当在建立相关培训机制的同时，让扶镜手不断训练实践，不断总结反思，逐步走向助手，并最终成为术者。
参考文献：
[1]郑子芳, 吴黎敏, 简陈兴,等. 扶镜手在腹腔镜胃癌D2根治术中淋巴结清扫的配合体会[J]. 中国微创外科杂志, 2016, 16(9):860-862.
[2]李辉. 术者之行始于扶镜[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2012, 19(1):368-370.
[3]陈金清, 赵金树, 鲍德胜. 胸腹腔镜联合食管癌根治术626例术中扶镜技巧探讨[J]. 福建医药杂志, 2016, 38(6):147-149.
[4]Abbas P, Holder-Haynes J, Taylor D J, et al. More than a camera holder: teaching surgical skills to medical students[J]. Journal of Surgical Research, 2015, 195(2):385-389.
[5]刘君, 陈新隆, 彭俊,等. 全胸腔镜肺叶切除术扶镜技术探讨[J]. 中国医疗前沿, 2013(21).
[6]周足力, 李运, 赵辉,等. 全胸腔镜下肺叶切除手术的扶镜技巧[J]. 中国微创外科杂志, 2011, 11(4):320-321.
[7]莫安胜. 胸腔镜扶镜手的培养及扶镜技巧[J]. 微创医学, 2015, 10(5):645-647.
[8]黄荣金, 林炳煌. 胸腔镜肺叶切除术扶镜技术的配合[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016(4):411-413.
论文作者:申磊磊 侯晓彬
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年11期
论文发表时间:2018/11/17
标签：手术论文; 镜头论文; 操作论文; 胸腔镜论文; 结构论文; 技巧论文; 胸外科论文; 《临床医学教育》2018年11期论文;