河北省承德市隆化县荒地中心卫生院 河北 承德 068153
摘要：肝硬化是慢性乙型肝炎疾病进展的重要阶段，明确肝硬化严重程度对评估预后至关重要，目前以肝硬化并发症为基础的临床分期应用广泛，而病理分期仍有待细化。治疗方面，各肝病学会相继更新了慢性乙型肝炎诊疗指南，乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗较前更加积极。预后方面，有效的抗病毒治疗实现了早期肝硬化的逆转，降低了肝病相关终点事件的发生，但逆转的机制仍有待进一步探讨。
关键词:肝炎，乙型，慢性;肝硬化;治疗;预后;述评
慢性乙型肝炎是全世界主要的公共卫生问题之一。目前全世界约有3．5亿人感染慢性乙肝病毒。亚洲国家，慢性乙型肝炎是肝硬化的主要病因，发生肝硬化后患者5年生存率约为55％～84％。肝硬化患者的死亡率可能与患者的病毒载量相关，乙肝表面抗原(hepatitisB virussurface antigen，HBsAg)阳性患者的前瞻性研究显示，慢性肝病和肝癌的死亡率随患者病毒载量升高而升高。故而抗病毒治疗对于慢性乙肝患者的预后有重要意义。
一、慢性乙型肝炎患者治疗现状及乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗意义
慢性乙型肝炎感染是全球问题，目前，在全球范围内，约有20亿人感染过慢性乙型肝炎病毒，4亿人为慢性乙型肝炎病毒感染者。慢性乙型肝炎感染具有较强的基因变异性质，其临床治疗仍存在难以令人满意的现象。根据既往临床资料显示，乙型肝炎肝硬化一旦正式形成，就无法逆转，其主要的治疗方法有支持治疗、对症治疗、控制病情、并发症治疗等，若是治疗条件允许，肝脏器官移植是晚期患者的最佳治疗方法，但由于多方面因素限制，肝脏移植尚无法全面开展。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在核苷酸类似物问世之后，乙型肝炎肝硬化患者接受抗病毒治疗，其肝脏纤维化可以得到充分的改善，患上肝癌的几率进一步降低。因此，乙型肝炎肝硬化无法逆转的结论正在进一步被颠覆，这也是抗病毒治疗得开展的基本意义。
二、抑制病毒复制，改善血清学指标和临床症状
核苷(酸)类似物在体内经磷酸化后具有活性，可降低乙型肝炎肝硬化患者的病毒载量，进而减少肝细胞损害，改善肝功能。Chamroonkul等。回顾性调查32例乙型肝炎肝硬化患者(其中28例为代偿期肝硬化)经替比夫定治疗2年的临床疗效，治疗24周时69％患者出现HBV DNA转阴(包括半数HBeAg阳性患者和所有HBeAg阴性患者)，未转阴患者中，部分加用阿德福韦酯或替诺福韦酯，或改用恩替卡韦，继续治疗至52周，共89％的患者HBV DNA转阴，62％的患者丙氨酸氨基转移酶ALT)复常。提示替比夫定有益于乙型肝炎肝硬化患者病毒学和血清学指标的改善，尤其是对HBeAg阴性患者有良好的抑制病毒作用，并推荐24周时HBV DNA未转阴者及时改变治疗方案，可能有助于减少病毒学突破的产生，提高HBV DNA转阴率。针对失代偿期肝硬化也有类似的研究，在一项随机对照研究中纳入失代偿期肝硬化患者73例，随机分为拉米夫定治疗组和常规保肝对症治疗的对照组。经过1～5年的治疗随访，对照组患者病死率显著高于拉米夫定治疗组(22．86％对5．26％，P<0．05)；～项纳入55例失代偿肝硬化患者的研究中随机分成替比夫定治疗组和常规保肝对症治疗的对照组，结果提示，治疗组在HBV DNA转阴率和CP评分改善方面均显著优于对照组，治疗组病死率为17．9％显著低于对照组37．0％(P<0．01)。
三、肝硬化分期:临床分期应用广，病理分期需细化
1．肝硬化的临床分期及预后模型。肝硬化是慢性乙型肝炎患者疾病进展的重要阶段，明确肝硬化分期对判断预后至关重要。按照疾病进展，肝硬化分为代偿期和失代偿期(出现腹水、消化道出血和肝性脑病)。如无有效抗病毒治疗，代偿期乙型肝炎肝硬化患者5年生存率为84%，失代偿累积发生率为20%。失代偿期患者预后较差，5年生存率仅为14%～35%。但此分期过于简单，并未充分考虑到在疾病进展不同阶段，影响预后的危险因素并不相同。而目前临床应用较为广泛的Child－Pugh分级标准多用于评估肝硬化患者预后，终末期肝病模型(model for end－stage liver disease，MELD)多用于评价移植前患者等待供肝期间的病死率、预测患者移植术后的病死率、指导肝源分配，二者并不能很好的用于明确肝硬化分期。为进一步明确不同危险因素在肝硬化不同阶段的作用及其对预后的影响，以肝硬化并发症为基础的肝硬化分期的五分法逐渐被提出。通过评估食管静脉曲张、腹水、消化道出血及感染对肝硬化患者年病死率的影响，研究者提出将肝硬化分为5期:1～2期为代偿期，即1期无静脉曲张，无腹水;2期有静脉曲张，无出血、无腹水。3～5期为失代偿期，即3期为有腹水，无出血，伴或不伴静脉曲张;4期有出血，伴或不伴腹水;5期为脓毒血症。年病死率随分期逐渐增加，分别为1．0%、3．4%、20．0%、57．0%和63．0%。考虑到肾损伤为肝硬化的常见并发症，且MELD评分中亦将肌酐作为重要的预后指标，在此基础上，研究者又进一步探讨了肾衰竭对肝硬化预后的影响，发现合并肾衰竭的患者年病死率同样高达63．0%，因此合并肾衰竭亦被认为是与合并脓毒血症相似的肝硬化重要预后因素。
2.肝硬化的病理分期。目前基于肝穿刺活组织检查的病理半定量评分系统被认为是肝硬化诊断的金标准，随着有效的抗病毒治疗可以逆转乙型肝炎肝硬化这一观点逐渐被认可，以及抗纤维化治疗的逐渐深入，为了更准确的评估治疗过程
中肝硬化的动态变化，肝硬化病理分期的进一步细化十分必要。Laennec评分系统根据纤维间隔的宽窄及结节大小，将肝硬化进一步细分为4a、4b及4c，该评分系统与肝硬化的临床分期及肝静脉压力梯度具有良好相关性，可以预测肝硬化相关终点事件(失代偿事件、肝细胞癌及肝病相关死亡)的发生及肝硬化逆转。如一项研究探讨了基于肝穿刺的肝纤维化全定量评估方法—qFibrosis，该方法可以定量检测纤维化结构及数量的精细变化，未来或许可以实现肝硬化更为细化、全定量的分析，以更好的评估抗病毒疗效及肝硬化动态变化。
肝硬化临床分期已较为明确，但为更好的评估抗病毒及抗纤维化治疗疗效，明确疾病动态变化，仍需要更为细化的病理分期。
参考文献：
[1]涂海旭.乙型肝炎肝硬化失代偿期抗病毒治疗的研究进展[J].临床肝胆病杂志,2015,31（3）:460-464.
[2]吴婷华.慢性乙型肝炎抗病毒治疗研究进展[J].实用医学杂志,2015,30（3）:339-341.
论文作者:张 欣
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第03期
论文发表时间:2019/5/15
标签：肝硬化论文; 乙型肝炎论文; 患者论文; 抗病毒论文; 腹水论文; 病理论文; 肝病论文; 《中国医学人文》2019年第03期论文;