北京市门头沟区永定镇社区卫生服务中心北岭社区卫生站 100000
〖摘要：〗目的：加强社区全科医生详细询问病史并进行全身体格检查，综合分析病情，使患者充分认识病情，通过指导和随访，做到防病治病。方法：通过一例临床病例的分析，深刻强化病史及查体的重要性，督促和规范全科医生临床基本功，熟练专业技能。结果：详细询问病史并进行全身体格检查，在目前临床工作中仍存在重要的作用，是每一位临床医生所必须具备的技能。讨论：在目前辅助仪器检查丰富，客观指标重要的时期，病史及全身体格检查是否仍具有重要的地位，答案是肯定，病史及全身体格检查仍是目前医疗中必须的。
〖关键词：〗全科医生、询问病史、全身体格检查
病史询问及体格检查是诊疗工作的重要手段，也是衡量临床医师业务水平的基本准则之一。基层社区全科医生在门诊工作中，工作量大，涉及学科复杂。[1]全科医生在为患者诊疗过程中更应该全面了解患者病情，详细询问病史，严格按照教科书为患者进行全面的体格检查，综合分析，加强随访管理，防病于未燃，做好上级专科医院的补充。患者排忧解难，为社区居民做好“健康守门人”。
患者老年女性，慢性胃炎病史，近期呃逆、反酸、烧心加重，即到二级医院消化内科就诊，诊断“慢性胃炎”给予“奥美拉唑+氯化钠” 输液治疗，转社区站继续输液。社区全科医生询问病史，患者近期腰腿疼痛，以双腿膝关节疼痛为重，伴轻度活动困难。到二级医院骨科就诊，诊断“骨性关节炎”，给予“硫酸氨基葡萄糖胶囊2粒口服3/日” 及“双氯芬酸钠缓释片1片口服1/日”治疗，自述服药后腿部疼痛可减轻，坚持服药，后感觉胃部不适加重就诊消化内科，目前输液治疗。查体：腹软，上腹部压痛明显，无反跳痛。
社区全科医生详细询问病史并进行全身体格检查后，结合患者目前现有情况（无法做更多辅助检查），考虑患者目前胃病加重为口服“硫酸氨基葡萄糖胶囊” 及“双氯芬酸钠缓释片”的副作用，硫酸氨基葡萄糖胶囊不良反应：罕有轻度的胃肠道不适，如恶心、便秘、腹胀和腹泻。双氯芬酸钠缓释片胃肠不良反应：为最常见的不良反应，主要为胃不适、腹痛、烧灼感、反酸、纳差、便秘、恶心等，其中少数患者可出现溃疡、出血、穿孔。分析目前患者病情的主要矛盾及次要矛盾，嘱患者停“硫酸氨基葡萄糖胶囊” 及“双氯芬酸钠缓释片”，继续护胃治疗，观察病情变化。患者停药后胃部症状明显减轻。
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详细的询问病史及查体，对社区全科医生仍很重要，合理恰当的处理病情，可使患者受益。
患者老年男性，在社区站免费测血压时，突发意识丧失，伴全身抽搐，牙关紧闭伴口吐白沫，考虑“癫痫发作”，即给予对症治疗后缓解。同时查看患者门诊随访病历，证实患者有“癫痫病”病史。
详细的询问病史及查体，做好患者病历的管理及随访，是社区全科医生的基本功，也可以及时掌握患者病情变化。
患者中年女性，中午到单位做饭时，与社区全科医生聊天时诉：昨晚夜间出现心前区不适至现在，可忍受，未治疗。社区全科医师即详细询问病史并进行查体，即做心电图示“窦性心律；ST段压低”，考虑“心肌缺血”即给予对症治疗，3天后症状缓解，复查心电图示“大致正常（ST段已回至正常）”。
社区全科医生熟练掌握详细的询问病史及查体，为辖区居民带来受益，做好居民健康的守门人。
总结：社区全科医生更应该发扬自身优势，对患者进行系统全面的问诊及查体，可以有效的辅助专科医师除针对本专业病情治疗以外的病情发展，综合治疗，建立健康档案，加强随访和建议指导，做到让患者充分认识病情，做好疾病的一级、二级及三级预防。
讨论：当今医疗科技发展迅速，实验室及影像学检查和各种内镜检测手段为临床医生提高诊断率、治疗率、减少病死率起着重要作用。[2]正因如此，部分专科医院的临床医生忽视了详细询问病史和全面体格检查，大部分精力沉溺于各种化验单及检查结果，专注于本专业疾病的治疗。社区全科医生照开上级医院的诊断及处置治疗，未能做到详细询问病史及查体，询问病史时存在三言两语，身体检查也很草帅的现象。笔者认为，全科医生应该详细询问病史及进行全身体格检查，注重细节，做好患者病历的随诊，避免漏诊和误诊，综合分析病情，对患者进行正确的健康指导，并进行长期的随访，为患者做好“健康守门人”。
参考文献：
[1]李忠钦，浅谈基层综合门诊首诊中病史及体格检查的重要性[J]，中国医学创新，2009,6（22）:175
[2]荣久莉，李恩福，临床医生应注重详细询问病史及全面体格检查[J]，世界最新医学信息文摘，2015，15（22）:54-55
论文作者:史伟
论文发表刊物:《医师在线》2019年第01期
论文发表时间:2019/3/4
标签：病史论文; 患者论文; 医生论文; 全科论文; 病情论文; 社区论文; 体格检查论文; 《医师在线》2019年第01期论文;