（广西壮族自治区龙潭医院；广西柳州545005）
【摘要】免疫重建炎性综合征是已知有HIV感染后的免疫功能不全进展情况下，经HIV药物治疗后，数周内出现具有HIV感染的疾病，其是艾滋病合并结核常见的并发症之一，严重危及患者的生命安全。因该病缺乏特异性的临床症状，而影像学诊断结果可为临床疾病治疗提供有效依据。随着影像学技术的飞跃性发展，高分辨CT在评价病灶组织内部细微结构、形态及其周围组织关系的价值尤为突出。本文就对艾滋病合并肺结核患者并发免疫重建炎性综合征的影像学研究现状及进展进行综述。
【关键词】艾滋病；肺结核；免疫重建炎性综合征；影像学
Imaging study on immune reconstitution inflammatory syndrome of AIDS complicated with pulmonary tuberculosis GUO Xing-quan. Longtan Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Liuzhou 545005,China
[Abstract] Objective: Immune reconstitution inflammatory syndrome is known to have HIV infection and the immune function that is not fully under the development,HIV infection occurs within a few weeks after HIV drug treatment,which it is one of the common complications of AIDS complicated with tuberculosis,while can seriously endanger the life safety of patients.Therefore,the clinical symptoms of the disease are lack of specificity,and radiologic diagnosis results can provide an effective basis for clinical treatment.In addition,with the leap development of imaging techniques,the value of high resolution CT in evaluating the microstructure, morphology and the relationship between the tissue and the surrounding tissues is particularly prominent.In this paper, the status and progress of the study on the imaging of immune reconstitution inflammatory syndrome in patients with AIDS complicated with pulmonary tuberculosis were reviewed.
[Key words] AIDS; pulmonary tuberculosis; immune reconstitution inflammatory syndrome; imaging
肺结核是艾滋病常见的感染性疾病，同时也是导致艾滋病死亡的主要原因之一。已有研究表明，艾滋病的主要传播途径为性传播，其是一种逆转录病毒，主要对体内免疫系统造成损害，易导致免疫系统缺陷[1]。高效反转录病毒治疗能有效抑制HIV复制，可提高机体免疫力，能改善其预后。但该方法可发生免疫重建炎性综合征的风险。其中，免疫重建炎性综合征是艾滋病合并肺结核常见的并发症之一，随着病情的进展，会出现临床症状恶化的现象[2]。因此，早发现、早诊断、早治疗，对改善其预后显得非常重要。随着影像学检查手段在临床中的广泛应用，尤其是高分辨CT影像学检查，因其具有操作简便、高分辨率、诊断准确率高的优点，可为免疫重建炎性综合征的诊断及动态观察提供有效依据。 本文就对该病的影像学检查进展进行综述。
1 免疫重建炎性综合征现状及发病机制
经调查统计，在2011年，有13%~15%的新发结核病患者合并人类免疫缺陷病毒感染[3]。国外研究报道，艾滋病合并肺结核在接受高效反转录病毒治疗6个月后，免疫重建炎性综合征在发达国家的发生率约为12%~15%，发展中国家为22%~25%，且大部分患者在治疗后前3个月[4]。目前该病的发病机制尚不完全清楚，有研究认为，抗结核治疗、高效反转录病毒治疗后机体病理性反应增强及免疫重建的结果[5]。HIV病毒入侵后，人体内CD4+ T细胞遭到破坏，机体免疫力下降，大量结核分枝杆菌不断繁殖和生长，进而导致免疫重建炎性综合征的发生[6]。已有大量研究认为，经高效反转录病毒治疗后，可有效抑制HIV复制，提高CD4+ T细胞数量，进而控制病情进展，但高效反转录病毒治疗初期，随着CD4+ T细胞数量的不断增加，HIV病毒载量下降，在异常的免疫应答作用下，可引起临床症状恶化的现象，主要表现为结核症状加重，常见的症状有咳嗽、发热、淋巴结肿大、肺部病灶浸润加重、呼吸窘迫等，严重的可能发生呼吸衰竭甚至死亡[7]。经胸部影像学检查，该病常表现为广泛性的病灶浸润，胸腔及心包积液，淋巴结肿大。
2 免疫重建炎性综合征的影像学表现
2.1病灶组织
经胸部X线检查，常表现为血行播散性肺结核、继发性肺结核两种类型，其中继发性肺结核病灶多呈多叶多段分布，无特定的好发部位，多分布在3个肺叶及以上。经CT检查，可见多种形态和多种性质共存；有斑片状浸润与腺泡样、栗粒样结节散播等多种病灶混合，实质内可见空气支气管征；纤维、钙化及空洞少见。经高分辨CT检查可见小气道内、小叶中心结节及周围的模糊斑片状，有充气扩张的细支气管。而血行播散性肺结核的发生率较高，具有病情发展快的特点，常见的有慢性、亚急性、急性血行播散性肺结核，经胸部X线检查显示两肺纹理紊乱、增粗。经CT检查显示可见双肺弥漫分布栗样结节影，直径约为2mm左右，常见于双中下肺野；随着病情的进展，部分病灶融合呈片状态，上述征象与单纯血行散播性肺结核有一定差异。有学者研究报道，免疫重建炎性综合征胸部CT影像学表现病灶进展常出现在高效反转录病毒治疗开始后2~5周，且于发生3~4周内病灶逐渐消散，树芽征、结节通常被纤维条索影取代[8]。
2.2 胸腔及心包积液
经影像学检查，胸腔积液可出现在单侧或双侧胸腔，同时可并发少量心包积液。有学者认为，经高效反转录病毒治疗及抗结核治疗后，可促进胸腔积液的吸收。有大量学者推测在高效反转录病毒治疗过程中，心包积液可能是免疫重建炎性综合征的主要特征之一[9]。
2.3 淋巴结肿大
有研究表明，约有45%~70%的免疫重建炎性综合征患者会发生淋巴结肿大[10]。淋巴结肿大是免疫重建炎性综合征胸部影像学检查常见的临床表现，具有淋巴结数目多、分布广的特点，常出现在颈部、肺门、纵隔、腋窝等，较单纯肺结核相比，肿大的淋巴结钙化率明显较低，且大多融合成团块状。经胸部X线检查显示，双侧肺门增大，纵隔增宽，呈波浪形状。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆经CT平扫可见边界清晰或不清晰，均匀或不均匀低密度，部分融合，中心液化坏死。经MRI影像学检查可见囊性或实性纵隔肿块，行增强扫描可见淋巴结肿大。经CT、MRI增强扫描可见肿大的淋巴结呈边缘轻度环形强化[11]。
3 影像学检查方法
3.1 胸部X线检查
胸部X线检查是临床用于诊断免疫重建炎性综合征的常见手段，具有操作简单、辐射量少、费用少的优点。经胸部X线检查，可了解肺部病变情况，有利于临床医师对病情的评估及随访。但对肺内微小病灶、病灶细微结构以及形态学特点等显示有限，且对免疫重建炎性综合征患者的胸腔及心包积液、纵隔淋巴结肿大等临床表现显示不敏感[12]。
3.2 超声检查
超声检查也是临床常用的检查手段，具有操作简单、无辐射、无侵害性的特点，对免疫重建炎性综合征的胸腔及心包积液诊断有较高的临床价值。但由于含气肺组织对超声的影响，一般临床对肺病疾病的诊断不采取超声检查。该检查方法在胸部表浅部位疾病诊断方面有一定价值，但与CT、MRI影像学检查相比，超声检查的组织分辨率及清晰度均较低，单独采取超声检查进行定性诊断比较困难。有研究表明，介入超声对艾滋病合并肺结核患者并发免疫重建炎性综合征的肺部肿块、胸腔积液进行细胞学及组织活检检查可获得良好的诊断信息[13]。
3.3 CT检查
近年来，随着多层螺旋CT技术的快速发展，如64排128层螺旋CT，因其具有高分辨率的特点，对早期诊断免疫重建炎性综合征胸部病变具有重要价值。多层螺旋CT在评价病灶边界、发现肺内微小病灶、病灶内部细微结构，与胸膜或小血管、支气管关系等方面具有良好的临床价值[14]。经多层螺旋CT检查，可见肺实变的小空洞灶，同时可清晰显示小叶中心结节、树芽征等支气管征象，根据上述征象，大部分艾滋病合并活动性肺结核可明确诊断。目前，临床关于艾滋病合并肺结核患者并发免疫重建炎性综合征的胸部CT影响学表现的文献报道较少[15]。为进一步了解免疫重建炎性综合征的的CT影像学表现，笔者认为应该从以下几个方面入手：①艾滋病合并肺结核患者并发免疫重建炎性综合征的病灶形态学表现及好发部位；②CT影像学检查对支气管壁、支气管狭窄程度及周围受累的软组织的评价；③通过CT影像学检查，观察胸腔及心包积液量及其厚度；④行CT增强扫描，对艾滋病合并肺结核中的纵隔淋巴结强化情况及融合的团块进行合理评价[16]。
3.4 MRI检查
MRI是近年来临床发展起来的一种新兴影像学检查技术，具有操作简便、无辐射损伤的特点，可对病灶组织进行多方位扫描。但该检查方法肺实质信号显示弱，病灶内钙化不敏感[17]。现阶段，随着新的呼吸门控技术在临床中的应用，MRI检查肺实质信号显示增强，但呼吸运动的影响，难以获得高质量的MR图像，在临床应用中有一定局限性。MRI检查方法多用于肺门及纵隔的诊断，该检查方法对纵隔淋巴结显示敏感，即使不使用对比剂，也可清晰显示肺门及纵隔淋巴结的肿大[18]。
4结语
总的来说，艾滋病是严重危及人们身体健康的传染性疾病，病死率较高，已成为全球社会群众广泛关注的问题。艾滋病疾病的发生，不仅给病人生理、心理带来严重的创伤，同时也给家庭及社会带来沉重的经济负担，临床必须对其引起高度重视。
高效逆转录治疗是目前临床治疗艾滋病的一种新治疗方案，通过有效抑制HIV复制，提高机体免疫力，可降低机会性感染率，进而改善患者的临床症状。但经高效逆转录治疗后，部分病例经实验室检查好转的情况下，会出现临床症状恶化的现象，即为免疫重建炎性综合征。因该病临床症状不典型，影像学检查对该病的诊断及治疗有重要价值。因此，临床应注重免疫重建炎性综合征影像学征象的研究，为临床治疗提供有效依据。
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论文作者:郭兴全
论文发表刊物:《医师在线》2017年5月下第10期
论文发表时间:2017/7/7
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