陶然亭社区卫生服务中心 北京
【摘 要】目的 探析影响高血压社区-医院分级管理的因素并观察高血压社区-医院分级管理模式的效果。方法 采用整群抽样方法，选取180例符合《内科学》高血压诊断标准的患者进行实验观察，建立健康管理档案，定期随访，观察患者的血压改善情况及影响社区-医院模式效果的因素。结果 通过为期1年的高血压社区-医院分级管理，患者对高血压疾病知识知晓率得到了明显提高，血压控制率显著提高。影响社区-医院模式效果的因素有BMI指数、患者性别与文化程度等。结论 对高血压患者实施社区-医院模式干预，能促使患者的血压得到了有效的控制，改善其高血压病情，并提高患者的高血压知识知晓率，促使其养成良好的生活方式及健康的饮食习惯，提高患者治疗依从性，促进患者的病情恢复。
【关键词】社区-医院管理模式；高血压；效果；影响因素
高血压是现今社会上常见的慢性病，随着老龄化的速度加快，该病的发病率也呈上升趋势，有关研究显示【1】，我国高血压患者高达1.6亿，每年以300万人数增长，面对目前此种严重的形式，只依靠大医院的医疗资源和力量是远远不够的，因此针对这种情况，增加社区高血压管理，开展高血压-社区分级管理。 社区护理是以公共卫生学与护理学为理论基础，以健康为中心、以社区人群为护理对象，以促进公共健康为目标的一门综合学科【2】。本研究以社区全科医师为中心，与全科护士、公共卫生人员一起组成小组，以团队合作的形式对180例高血压患者进行规范化管理。通过为期一年的实验观察，发现通过社区-医院分级管理的180例高血压患者在血压控制率、高血压疾病知识知晓率及其他方面都得到了明显的提高，现做如下报道。
1.资料与方法
1.1社区-医院分级管理方法
（1）体系建立 社区-医院分级管理体系由医院与社区两部分组成，医院和社区都成立相应的血压控制管理小组，并制定相关管理制度与实施细则，组织一个由大医院学科专家、专科医生和社区医生组成的血压分级管理小组，实施具体管理措施。（2）人员培训 对医生进行培训，首先给予其讲解高血压社区-医院分级管理的意义，让实施医生在思想上认识到实施分级管理对控制我国高血压病情的现实意义，学科专家对专科医生和社区医生进行培训，使之达到管理、治疗上的共识。对患者进行健康宣教，主要围绕高血压的病因、治疗与预防，告知病人养成良好的生活方式和健康的饮食习惯，尤其是注意不要进食含钠高的食物，按医嘱定时服用降压药，并且定期对入组患者进行随访，及时调整用药。
1.2功能与职责
专科医生是处于两级血压管理的最中间位置，起到智囊团的作用，医院专科医生承担为患者提供循证医学证据和针对性治疗方法，根据患者的血压水平，考虑患者是否用药，对于需要采取药物治疗的患者，专科医生考虑对此类高血压患者用何种降压药或者联合使用降压药。社区是对患者进行社区-医院模式管理的主要场所，因此意义重大，社区医生的职责是为患者建立健康管理档案，定期随访与健康宣教及血压管理，根据患者的血压水平和管理分级，将实验对象分为三层，第一层：强化管理对象 BP≥140/90mmHg及高危、极高危患者；第二层：中度管理对象 BP≥140/90mmHg，但不是高危、极高危患者；第三层：普通管理对象 BP＜140/90mmHg的患者。随访方式分为两种，一是社区医生在门诊随访，二是电话随访。
1.3一般资料
采用整群抽样法，就近抽取三个居民委员会，选取180例高血压患者作为观察对象。纳入标准：年龄在35-79岁，无严重器官功能障碍，无精神类疾病，能坚持一年的社区-医院高血压控制治疗并配合随访。
1.4评价标准及统计学方法
（1）高血压患者的管理效果用实验管理对象血压控制率指标来进行评价【3】，血压控制率是指所有实验对象中血压达标的对象占总实验对象的比例，血压控制率=血压达标人数/所有实验对象人数×100%；血压达标是指SBP＜40mmHg、DBP＜90mmHg，收缩压与舒张压同时达标。要求血压控制率达60%以上。（2）采用EpiData软件进行建库和数据录入，数据采用均数±标准差表示，计量资料用t检验，计数资料以百分比（%）表示，组间比较行卡方检测。以P＜0.05为数据对比差异有统计学意义。
2.结果
性别、BMI指数及文化程度等对血压控制率有显著的关系，男性的血压控制率明显高于女性，BMI指数偏高的患者血压控制率明显比指数正常的患者低，文化程度越高其血压控制率也越高。，P＜0.05有统计学意义，见表1、表2、表3。
3.讨论
高血压是临床常见的慢性心血管疾病疾病，需要长期的院外药物治疗【4】。由于患者的年龄、文化原因，对治疗的依从性有个体差异。因此对患者进行社区护理干预是有效的管理措施，通过对患者实施高血压社区-医院分级管理模式，对患者实施个性化管理干预，采取跟踪随访，引起患者对高血压治疗和预防的重视，配合治疗，预防和减少并发症。建立健康档案可以动态监测患者的治疗情况，适时调节治疗方案【3】。饮食指导可以指导患者养成健康的饮食习惯，有利于降低血液的粘稠度，增加血管的通透性，促进血液循环，降低血压水平。运动指导可以鼓励患者强身健体，改善血液循环，提高机体的免疫能力。高血压患者的用药是治疗的关键，用药指导可以让患者了解合理用药对病情的治疗作用，减少危重并发症、耐药性情况发生。通过社区干预可以提高患者对高血压的重视和了解，优化治疗结果【4】。
高血压社区-医院管理模式，为患者提供全方位、多层次、连续性强的血压管理和健康指导，改管理模式是一种有效的、综合的管理模式【5】，通过学科专家的指导，医院专科医生的疾病评估及用药管理，再到社区医生的血压监测和跟踪随访，并对患者进行长期性的健康指导，督促患者养成良好的生活方式及健康的饮食习惯，提高患者的用药依从性，一旦随访时发现患者的血压不降反升，社区医生立即联系专科医生共同探讨治疗方案，对患者采取针对性的治疗，促使患者的血压水平回到正常值范围，促进患者的病情改善，从而提高患者的生活质量。
参考文献：
[1] 皮林，赵欣，杨菊等.高血压社区-医院分级管理效果及其影响因素分析[J].中国医刊，2014，49（3）：24-27.
[2] 赵欣，李瑞杰.高血压病患者社区-医院分级管理模式效果及其影响因素分析[C].//The 22nd Great Wall International Congress of Cardiology Asia Pacific Heart Congress 2011（第二十二届长城国际心脏病学会议）论文集.2011：97-97.
[3] 张翎.社区高血压分级管理及预防措施的效果评价[J].中国实用护理杂志，2012，28（3）：76-77.
[4] 杨铎，段小春，张宏等.北京市大屯地区高血压患者分级管理一年成效分析[J].中国循证心血管医学杂志，2012，04（2）：118-121.
[5] 易琦峰，杨艳，安如俊等.医院-社区一体化模式对社区老年高血压分级管理的效果[J].中南大学学报（医学版），2015，40（11）：1258-1263.
论文作者:周雷
论文发表刊物:《航空军医》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/16
标签：患者论文; 高血压论文; 社区论文; 血压论文; 医院论文; 医生论文; 分级管理论文; 《航空军医》2016年第6期论文;