李耿
（新疆维吾尔自治区职业病医院骨科 新疆 乌鲁木齐 830000）
【摘要】 目的：探讨影响成人股骨干粉碎性骨折内固定手术疗效的相关危险因素。方法：回顾性分析100例股骨干粉碎性骨折患者临床资料，统计手术疗效，并进行多因素Logistic多因素回归分析。结果治疗结局为：优39例，良44例，可13例，差4例，总体优良率83%；Logistic多因素回归分析提示性别对内固定术后疗效无显著影响；年龄、骨折分型、内固定类型、术中是否开放性复位骨折端、是否合并邻近关节损伤、术后康复治疗情况、合并不当、内固定不妥、手术操作不当等具有统计学意义。结论：年龄、骨折分型、内固定类型、术中是否开放性复位骨折端、是否合并邻近关节损伤、术后康复治疗情况、合并不当、内固定不妥、手术操作不当等因素是成人股骨干粉碎性骨折内固定手术疗效的相关危险因素，临床实践中应全面仔细的分析患者病情，积极控制临床可控危险因素，加强对患者的宣教，努力提高手术治疗的优良率。
【关键词】 股骨干；粉碎性骨折；危险因素；多因素回归分析
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）13-0217-03股骨是人体最粗、最长、承受应力最大的管状骨，指粗隆2cm～5cm到股骨踝上2cm～5cm的骨干，全股骨抗弯强度与铸铁相近，且弹性比铸铁更佳。股骨干骨折（fracture of the shaft of the femur）指转子下、股骨踝上部分的骨干骨折，是临床上较为常见的骨折之一，尤其近年来随着交通运输业和建筑业的高速发展，高能损伤不断增加，股骨干骨折发生率不断增高[1]。成人股骨干骨折的主要手术方式有加压钢板螺钉内固定（Locking compression plate fixation,LCP）和带锁髓内钉(interlocking intramedullary nail, IIN)固定等[2]，内固定治疗后，可能会出现骨折不愈合的现象。本文回顾性分析成人股骨干骨折患者病例，旨在探讨影响股骨干粉碎性骨折内固定手术疗效的相关因素。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年至2015年期间本院收治的股骨干粉碎性骨折患者100例作为研究对象，其中男72例，女28例，男女比例2.57:1；年龄18～68岁，平均39.7±12.6岁；骨折部位：上1/3 27例，中1/3 39例，下1/3 34例；骨折原因：交通事故56例，高空坠落24例，重物砸伤12例，滑倒跌伤8例；粉碎性骨折按照Winqusit和Hansen分级，依据股骨干粉碎骨片的纵向长度和多少分为四级：I级67例，Ⅱ级17例，Ⅲ级27例，IV级22例；其中3例合并盆骨骨折，2例合并股骨近端骨折，10例合并膝关节周围骨折；加压钢板螺钉内固定治疗43例，带锁髓内钉固定治疗57例。
1.2 治疗方法
患者入院后完善相关检测，先行抗休克、抢救生命、局部清创缝合治疗等，暂时稳定骨折以避免继发性损伤，待患者病情稳定后考虑是否行内固定手术。术前进行影像学检查，了解骨折情况、骨质情况及邻近组织器官的受损情况，术前1d可静脉给予抗生素预防感染。
1.2.1 LCP内固定患者入室后采取连续硬膜外麻或全身麻醉，麻醉后取健侧卧位，常规消毒铺巾。于患侧股骨外侧正中做切口，以骨折端为中心，打开皮肤、皮下组织、深筋膜，电凝止血后劈开股外侧肌，分离结扎穿支血管，小骨折块克氏针临时贯穿固定，大骨折块用拉力螺钉固定，清理骨折区嵌顿的软组织，对位满意后复位钳临时维持，拧入锁定螺钉，C臂机见固定满意后冲洗手术切口，检查出血，放置引流管，清点纱布器械无误后缝合切口，包扎后石膏固定。
1.2.2 IIN内固定患者入室后采取连续硬膜外麻或全身麻醉，取仰卧位，从大转子顶点至髂骨翼做6～8cm切口，打开皮肤、皮下组织、深筋膜，钝性分离外展肌，于梨状窝处使用打孔器钻透骨皮质至髓腔，插入导针。于体外调好髓内钉和定位导航装置后置入髓内钉，C臂机确认锁定位置后仪器打入交锁钉，复位满意后关闭切口，石膏固定。
1.2.3术后康复治疗患者术后加强护理，密切监测各项生命体征，抗生素治疗，适时拔除引流管，术后床边付出X光片，密切观察内固定情况。术后进行康复训练直至骨折完全愈合并完整负重。
1.3 疗效判定
手术疗效的判断以Kolmert评定为判定标准：优：无疼痛，成角无畸形，膝关节完全伸直，屈度>120°，下肢短缩<1cm；良：偶有轻微疼痛，成角几乎无畸形，膝关节可完全伸直，屈度90～120°，下肢短缩<2cm；可：常伴有轻微疼痛，成角畸形<10°，膝关节伸直差10°，活动范围>60°，下肢短缩<3cm；差：持续性疼痛，成角畸形<10°，膝关节伸直差10°，活动范围<60°，下肢短缩>3cm；
1.4 统计学方法
本研究采用SPSS19.0统计软件进行数据的统计和分析，相关危险因素的分析采用Logistic多因素回归分析，P<0.05为有统计学意义。
2.结果
2.1 手术疗效
本研究共100例患者，均经内固定手术治疗，治疗结局为：优39例，良44例，可13例，差4例，所有患者伤口均为I期愈合术后半年内骨性愈合满意，总体优良率83%。
2.2 Logistic多因素回归分析以疗效为因变量，以性别、年龄、骨折分型、内固定类型、术中是否开放性复位骨折端、是否合并邻近关节损伤、术后康复治疗情况、合并不当、内固定不妥、手术操作不当等因素为自变量，对成人股骨干粉碎性骨折内固定手术疗效相关危险因素进行统计学分析。为了便于进行Logistic多因素回归分析，给以各指标量化并赋值（见表1）。
表1 Logistic多因素回归分析各指标量化赋值
应用SPSS19.0统计软件，采用Logistic多因素回归分析模型对赋值后数据进行分析，结果显示：性别对内固定术后疗效无显著影响（P>0.05）；年龄、骨折分型、内固定类型、术中是否开放性复位骨折端、是否合并邻近关节损伤、术后康复治疗情况、合并不当、内固定不妥、手术操作不当等因素是影响成人股骨干粉碎性骨折内固定手术疗效的相关危险因素（P<0.05），除去年龄、骨折分型、合并邻近关节损伤外，其余因素均为临床可控因素（见表2）。
表2 临床观察指标与手术疗效的Logistic多因素回归分析
3.讨论
骨折经过手术治疗后，愈合是一个十分复杂而高度有序的生物学自我修复过程，骨折愈合缓慢、骨折端尚未连接、患处疼痛、活动异常、运动功能障碍、影像学检查显示骨痂较少、骨折线不消失、骨折端无硬化表现等均为愈合不良的表现。本研究中，成人股骨干粉碎性骨折内固定治疗总体优良率为83%，与相关报道不一致[3]，这可能是由于对手术疗效的评判标准不同导致的。
股骨干粉碎性骨折受伤机制大多为交通运输事故、高考坠落、重物砸伤等，男女比例为男女比例2.57:1，这主要与性别导致的工作性质差异有关，多因素Logistic回归分析提示性别不是手术疗效的相关危险因素，但仍需对从事交通运输业、建筑业等高危行业的工作人员加强职业教育和安全意识。本研究中，年龄是影响手术疗效的相关危险因素，这主要是由于老年患者体质较差，骨质结构发育不良，导致手术疗效欠佳。Logistic多因素回归分析提示骨折分型、内固定类型、合并不当、内固定不妥、手术操作不当是影响手术疗效的相关危险因素（P<0.05），表明骨折粉碎程度越严重，术后疗效越差，因此充分了解骨折类型，并根据生物力学特征来选择适合患者的内固定材料，术中仔细操作，避免人为操作不到导致骨折周围区域血供损害过多。本研究100例患者中，3例合并盆骨骨折，2例合并股骨近端骨折，10例合并膝关节周围骨折，这些患者术后康复治疗均受到不同程度的影响，是影响手术疗效的重要危险因素（P<0.01）[4]。康复训练是影响手术疗效的独立危险因素，是骨折术后治疗不可或缺的重要组成部分，表明康复训练对最终功能恢复的重要影响，然而部分患者对康复训练不够重视，导致功能恢复往往不佳，但康复治疗作为临床可控因素，医护人员应该加强对患者及其家属的宣教[5]。
综上所述，年龄、骨折分型、内固定类型、术中是否开放性复位骨折端、是否合并邻近关节损伤、术后康复治疗情况、合并不当、内固定不妥、手术操作不当等因素是影响成人股骨干粉碎性骨折内固定手术疗效的相关危险因素，在临床工作中应选择合适的内固定方式及材料、努力提高技术水平、态度认真仔细、加强对患者及其家属的宣教，控制可控危险因素，以提高成人股骨干粉碎性骨折内固定手术疗效的优良率。
【参考文献】
[1]许春林.下肢长管状骨延迟愈合及不愈合的相关因素临床分析[J].中国医药指南.2013，11(19):619-620.
[2]张心亮.四肢骨折几种治疗方法的应用体会[J].基层医学论坛.2013,17(29):3869-3870.
[3]袁国伟.股骨干骨折不愈合25例临床分析[J].中国医学工程.2013，21(7).
[4]孟辉.股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的手术治疗分析[J].当代医学.2013,19(28):83.
[5]李秋飞.四肢骨干骨折延迟愈合及不愈合临床分析[J].检验医学与临床.2013,10(11):1424-1425.
论文作者:李耿
论文发表刊物:《医药前沿》2016年5月第13期
论文发表时间:2016/5/25
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