【摘要】目的：探讨品管圈活动在围手术期干预仰卧位低血压综合证（SHS）的应用效果。方法：成立品管圈，利用自制的“仰卧位低血压相关情况检查表”，检查2016.3.18-2016.4.7剖宫产手术产妇的SHS相关情况。通过品管圈活动步骤，运用质量管理的常用工具对SHS存在问题进行追踪改进，并将改进前后状况进行比较。结果：围手术期干预SHS依从性比例由56.9%提高至87.7%，改善幅度为30.8%。SHS发生率由15%下降至3%。结论：运用品管圈对围手术期SHS进行管理，不仅降低了SHS发生率，保障产妇术中安全，更重要的是获得了许多无形成果，增加团队凝聚力与协作精神。
【关键词】品管圈；围手术期；仰卧位低血压综合证
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）09-0290-03
【Abstract】Objective To investigate the effect of perioperative intervention on the application of supine hypotension syndrome (SHS) in the perioperative period. Methods The establishment of quality control circle, the use of self-made "supine position of the relevant circumstances of the check table", check the 2016.3.18-2016.4.7 cesarean section maternal SHS related cases. Through the quality control circle activity steps, the use of quality management tools to track and improve the existing problems of SHS, and will improve the situation before and after the comparison. Results the proportion of SHS in the peri operation period was advanced from 56.9% to 87.7% and the improvement rate was30.8%.The incidence of SHS 15% down to 3%. Conclusion The use of quality control circle on perioperative management of SHS, not only reduces the incidence of SHS, ensure maternal safety, more important is to obtain a lot of intangible results, increase the team cohesion and cooperation spirit.
【Key words】 Quality control circle; Perioperative period; Supine hypotension syndrome
仰卧位低血压综台征（supinge hypotensive syndrome，SHS）是足月妊娠孕妇仰卧3～7min后，增大的子宫压迫下腔静脉致回心血量骤然减少，心搏出量下降，患者出现心慌、气促、胸闷、头昏、恶心、呕吐、心跳加快、脉搏细弱、呼吸困难、血压下降、血氧饱和度下降、心率增快和休克等症状[1]。目前硬膜外麻醉已成为剖宫产手术的主要麻醉方法，剖宫产术中并发仰卧位低血压综合征可导致产妇子宫胎盘血流急剧下降引起宫内窘迫及新生儿窒息，严重者可危及母儿生命。因此，关注仰卧位低血压综合征发生情况，在围手术期发生率这一问题由品管圈的方式作一研究，并为早期发现，干预孕产妇避免发生SHS提供相关依据及参考。
1.对象与方法
1.1 调查对象
采用便利抽样的方法，于2016.3.18-2016.4.7，选择在新乡市中心医院东区麻醉手术部进行剖宫产手术的产妇101例作为研究对象。纳入标准为：所有产妇根据美国麻醉医师学会（ASA）分级均为Ⅰ～Ⅱ级，单胎、无高血压病、糖尿病、冠心病等病史，排除孕期SHS产妇、严重肥胖、心理障碍和精神异常者。[2]
1.2 方法
目前，品管圈活动已成为质量持续改进工作的有效管理手段之一。现已被广泛应用于医疗机构中。绿影圈自2014年8月成立于新乡市中心医院东区麻醉手术部，由12人组成QCC小组在2015年首次制作的品管圈圆满完成，于本院取得第一名及省品管圈大赛三等奖的殊荣，虽然成绩不算特别出色，但足以证明全员努力、协作、创新的精神。圈名意义在于无影灯下默默工作，守护患者。此次为第二期活动。
1.2.1主题选定 运用头脑风暴法[3]，全体圈员提出6个可行性主题，通过5,3,1打分，选择分数最高的提高手术室人员对预防产妇仰卧位低血压综合征依从性作为本期活动主题，活动时间为2016年3月-2016年7月。
1.2.2计划拟定 品管圈活动共16周，遵循PDCA的原则，前2周：主题选定及活动计划拟定；第3～4周：现状把握搜集原始资料；第5～7周：目标设定、解析及对策拟定；第8～13周：对策实施及检讨；第14～16周进行效果确认并制定标准化以及检讨与改进措施，并绘制甘特图及制定每位圈员的职责及分工。
1.2.3现状把握
1.2.3.1制作现状把握流程图，根据围手术期的护理，制作围手术期术中处理流程。
1.2.3.2采用研究者自行设计关于剖宫产产妇一般情况调查表，内容包括：所有产妇美国麻醉医师学会（ASA）分级均为Ⅰ～Ⅱ级，单胎、无高血压病、糖尿病、冠心病等病史，排除孕期SHS产妇、严重肥胖、心理障碍和精神异常者。①收集2016.3.18-2016.4.7共计剖宫产手术101例。发生仰卧位低血压综合征有15例，发生率约为15%。②制作仰卧位低血压相关情况柏拉图：根据搜集的数据整理统计制作柏拉图，见图1，体位摆放与静脉通路情况占全部影响情况因素的77.01%。根据80/20原则，选定以上两项为本次的改善重点。
1.2.4目标设定：全体圈员讨论研究，根据现状值，在客观上评价圈能力的基础上计算目标值，对比改善前增幅为29.7%。计算公式为：
目标值＝现状值＋改善值＝现状值＋（现状值×改善重点×圈能力）
≈56.9%＋（56.9%×77.01%×67.8%）
＝86.6%
1.2.5问题分析：品管圈小组成员运用头脑风暴，将未进行体位干预及补液不足进行讨论，从人员、设备、环境、制度等四个方面进行原因分析、研究讨论，并绘制鱼骨图。根据重要、一般重要、不重要进行531打分共选出11个要因，把这些要因进行“现场、现实、现物”三现验证法通过数据找出4个真因分别为无保护装置、无合适规格的体位垫、护士重视度不够、未选择合适的穿刺部位以及穿刺工具选择不当。
1.2.6对策拟定和实施：品管圈小组通过查阅文献及现实工作状况，运用头脑风暴，针对真因进行对策拟定共提出13项对策方案。根据5W1H原则对其可行性、经济性、圈能力进行评价打分，根据打分结果采取适用性对策，并有专人负责并落实。
①使用床档：根据手术推车及手术床灵感设计新型保护床档。挑选科室体重接近100公斤人员亲身测试其安全性。此项措施使用率为100%。排除坠床隐患，保证患者安全。此项保护措施已申请国家专利。
②购置或制作斜坡枕：参考相关文献，联系体位垫厂家制作斜坡枕。找科室不同体重的人测试斜坡枕支撑左侧卧位的角度是否可以达到15°～20°。护士体验斜坡枕的舒适度。
③购置使用大型号套管针：常规将原来使用的22G套管针换成20G套管针，如果患者由其他异常情况（如前置胎盘等）可直接预防性穿刺18G套管针。
④加强SHS知识培训，改变观念：定期对医护人员进行SHS培训，将SHS纳入护理人员考核范畴。
2.结果
SHS发生率为改善前的15%降至改善后的3%。（图2，图3）经效果确认，该效果对策为有效对策。
目标达标率＝（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%
＝（87.6%-56.9%）／（86.6%-56.9%）×100%
＝30.7%／29.7%×100%
＝103.36%
3.讨论
SHS是足月妊娠产妇仰卧位３～７min后，出现恶心、呕吐、头晕、脉搏细速、面色苍白、血压下降等综合征，产妇体位转为左侧卧位后，上述症状消失或缓解，又称为体位性休克[4]。SHS发生的原因主要是子宫压迫下腔静脉、髂总静脉和腹主 动脉等所致[5]，SHS不及时处理可致产妇缺氧、恶心、误吸、意识障碍等，严重低血压减少胎盘血流，易致胎儿酸中毒、宫内窘迫、神经系统损伤等[6]。合理的扩容治疗可有效补充循环，维持生命体征相对平稳，因此麻醉前左上肢静脉输入500mL～1000mL液体可减少仰卧位低血压综合征的发生率。剖宫产的病人须行“三左”管理[7]，即行左上肢静脉输液；左侧位下行麻醉操作；左倾10°～20°。
有形成果：通过此次品管圈活动，明显提高了手术室人员对于预防仰卧位低血压综合证的依从性，降低SHS发生率，保障患者在围手术期的安全。通过研究仰卧位低血压综合证，我科自行研究制作手术床档，并申请国家级专利，保障患者安全并有显著效果。
无形成果：品管圈活动首先培训了护士树立“以人为本，以患者为中心”的服务理念，将优质护理服务全面贯彻到护理患者的各个环节之中，品管圈活动强调的是护士自动、自发地参与活动，使自己享有更高的自主权、参与权和管理权[8]，提高了全员凝聚力，激发全员创造性，充分运用头脑风暴，在日后工作中对于问题善于发现、提出、研究、解决,使护士自发的参与管理活动，在工作中获得成就感和满足感。
标准化：制定预防SHS相关标准操作流程：制作标准化流程，递交护理部，进行全院培训，加强质控小组督查，定期对专科护士进行质控检查，并及时进行反馈，纳入考核范畴，达到同质化、标准化、统一化。
【参考文献】
[l]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，1987：236.
[2]何花,陶爱琴,叶丽,等.手术体位垫防治剖宫产仰卧位低血压综合征的效果观察[J].检验医学与临床,2013(21):2884-2886.
[3]薛亮. 妙用头脑风暴法[J].企业研究,2005,(5):61-62.
Xue L.Magical manipulation of brainstorming method[J].Enterp Res,2005,(5): 61-62.
[4] Kinsella SM，Lohmann G．Supine hypotensive syndrome [J]．Obstet Gynecol，1994，83（５Pt１）：774-788．
[5] Paech MJ.Should we take a different angle in managing pregnant women at delivery ？Attempting to avoid the ′su‐ pine hypotensive syndrome[J].Anaesth Intensive Care，2008，36（6）：775-777．
[6] De‐Giorgio F，Grassi VM，Vetrugno G，et al．Supine hypo‐tensive syndrome as the probable cause of both maternal and fetal death[J].J Forensic Sci，2012，57（6）:1646-1649．
[7]唐志国．新编麻醉用药与麻醉实施质量管理手册[M].中科多媒体电子出版社，2003：1441．
[8]应莲琴，王赛君，陈雪英.质控员在护理质量持续改进中的作用[J].护理研究，2006，20（2）：355-356.
论文作者:张丽,薛然荣,孙明明,范解放
论文发表刊物:《医药前沿》2017年3月第9期
论文发表时间:2017/4/2
标签：低血压论文; 产妇论文; 品管论文; 手术论文; 仰卧位论文; 综合征论文; 体位论文; 《医药前沿》2017年3月第9期论文;