（四川雅安紫罗兰医院??四川雅安 625000）
【摘要】目的：分析特殊类型胆囊结石腹腔镜胆囊切除效果，总结手术经验。方法：2013年1月—2017年7月，医院处理特殊类型胆囊结石65例，化脓性胆囊大部分切除25例，巨大结石壶腹部嵌顿16例，胆囊周围粘连15例（胆囊与网膜紧密粘连6例、胆囊与横结肠冰冻样粘连9例，合并胆囊底粘连5例），颈部结石嵌顿9例。10例化脓性胆囊炎大部分切除，其余都采用全切除术。结果：手术时间（85.5±11.4）min，术中出血量（62.4±15.6）ml，住院时间（5.3±1.2）d。术中并发症7例，术后并发症14例，中转开腹3例，主要与致密粘连、分离困难有关。结论：腹腔镜胆囊切除也可用于特殊类型胆囊结石，严重并发症发生率低，若觉困难，也可及时中转。
【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；特殊类型胆囊结石
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）04-0012-02
【Abstract】Objective To analyze the effect of laparoscopic cholecystectomy for special types of cholecystolithiasis, and to summarize the experience of operation. Methods From January 2013 to July 2017, the hospital treatment of special types of gallbladder stones in 65 cases, purulent gallbladder subtotal resection in 25 cases, huge stone ampulla incarceration in 16 cases, 15 cases of gallbladder (omentum adhesion around gallbladder and close adhesion in 6 cases, gallbladder and colon frozen adhesion in 9 cases, 5 cases of gallbladder bottom adhesion, neck) stone incarceration in 9 cases. Most of the 10 cases of suppurative cholecystitis were excised and the rest were all excised. Results The operation time (85.5 ± 11.4) min, intraoperative bleeding (62.4 ± 15.6) ml, and hospitalization time (5.3 ± 1.2) d. There were 7 cases of intraoperative complications, 14 cases of postoperative complications and 3 cases of conversion to open abdomen, which was mainly related to dense adhesion and difficulty of separation. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy can also be used for special types of cholecystolithiasis. The incidence of severe complications is low. If it is difficult, it can also be transferred in time.
【Key words】Laparoscopy; Cholecystectomy; Special type of cholecystolithiasis
我国是三大结石高发地区之一，胆囊结石是常见的结石疾病，近年来因人口平均年龄的增长、饮食结构的变化，胆囊结石疾病发生率呈上升趋势。腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石的“金标准”，循证研究、大量meta分析证实相较于开腹手术，腹腔镜胆囊切除术可缩短住院时间、减少出血量，降低感染、慢性疼痛等并发症发生风险[1]。但手术也存在相关并发症，特别是复杂、特殊类型的胆囊结石，中转开腹风险较高，总结经验非常必要。迄今为止，复杂胆囊结石腹腔镜手术对医师而言仍然是富有挑战性的工作。2013年1月—2017年7月，医院处理特殊类型胆囊结石65例，对其展开了回顾性分析，现报道如下。
1.资料及方法
1.1 一般资料
本组65例对象，其中男20例、女45例，年龄（56.1±10.2）岁。特殊表现：化脓性胆囊大部分切除25例，巨大结石壶腹部嵌顿16例，胆囊周围粘连15例，颈部结石嵌顿9例。入院时临床表现：发热36例，均伴有不同程度的腹痛，VAS评分（3.6±1.5）分，C反应蛋白（CRP）上升34例，Murphhy’s阳性征40例。病程（5.5±1.4）h。合并胆囊息肉13例，慢性胆囊炎病史35例，胆囊壁厚度（0.75±0.22）cm。合并症：高血压15例、糖尿病2例。
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1.2 方法
急性期，均给予山莨菪碱20mg，静脉滴注，部分患者硫酸镁治疗，25%硫酸镁口服，对症治疗，补液、纠正水电解质紊乱、物理退热，控制治疗合并症。进行影像学检查后诊断，诊断为急性结石性胆囊炎，同时初步判断胆囊大小、胆囊壁厚度、胆总管内径、胆囊分型，判断结石的数量、大小，从而判断是否达到手术治疗的标准，评价胆囊功能，达到手术治疗的标准。6例化脓性胆囊炎患者采用穿刺引流，1～2日后手术。气管插管全麻，仰卧位，脐孔下缘10mm套管为观察孔，标准三孔或四孔手术。术中见巨大结石壶腹部嵌顿16例，胆囊周围粘连15例（胆囊与网膜紧密粘连6例、胆囊与横结肠冰冻样粘连9例，合并胆囊底粘连5例），颈部结石嵌顿9例。钝性方法分离松解粘连，评价胆囊功能，胆囊壁严重增厚，功能差，无法进行保胆结治疗。解剖分离胆囊三角区，结扎离断胆囊管、胆囊动脉，10例化脓性胆囊炎大部分切除，其余都采用全切除术。大部分切除术中，需要小心的将胆囊前壁底部切开，吸除出胆汁，沿胆囊纵轴切开胆囊，取出结石，在胆囊与肝床交界处切开胆囊壁，双极电凝止血，冲洗胆囊内部，检查胆囊管与胆囊颈，去除伴随的颈部结石，确认无残留后，电钩横断胆囊颈部，分离出胆囊动脉夹闭后切断，胆囊管套扎处理。生理盐水冲洗，放置腹腔引流管。
1.3 观察指标
手术时间，出血量，住院时间，并发症发生情况，中转开腹情况。
2.结果
手术时间（85.5±11.4）min，术中出血量（62.4±15.6）ml，住院时间（5.3±1.2）d。术中并发症7例，呼吸循环紊乱6例、术中出血1例。术后并发症，发热10例，胆漏1例（本例术中已放置腹腔引流管，自行引流两周后自愈，B超复查无积液后拔除引流管），疼痛7例，腹胀1例。中转开腹3例，主要与致密粘连、分离困难有关。
3.讨论
3.1?特殊类型的胆囊结石
特殊类型的胆囊结石主要包括胆囊底与周围粘连、嵌顿等原因所致难取结石、化脓性胆囊炎等。绝大多数的研究显示，采用腹腔镜手术患者可从中获益，预后更好，且不会增加严重并发症发生风险。在拟定治疗方式时，需要进行详细的风险特别是中转开腹风险评估。超声是基本的诊断方法，能够量化分析胆囊壁厚度、积液情况，定性诊断粘连、胆囊功能、结石位置与嵌顿情况，从而分析腹腔镜手术的难易程度。随着手术技术水平的提高，经验的积累，腹腔镜胆囊切除术的适应症明显更广，禁忌症少[2]。本次研究中，仅3例出现中转开腹，且未见严重并发症。与国内外相关学者的研究报道基本一致。目前，越来越多的研究显示，胆囊切除会增加胆管癌、胆管结石发生风险，影响远期生活质量。故保胆术越来越受欢迎，还可通过超声评估胆囊功能、是否存在梗阻评估保胆的可能性。
3.2?处理要点
对于特殊类型的胆囊结石，腹腔镜处理的要点是：（1）选择合适的手术时间，对于危重症特别是老年人，若有必要可先保守治疗，采用穿刺引流等方法，稳定病情再手术。急性期的治疗方法基本成熟，包括解痉、抗感染、退热、纠正水电解质紊乱、禁食等，需重视合理的用药，联合用药需要重视不良反应的预防，对于老年患者特别加强安全管理，以免引起不良后果，如口服硫酸镁，因过量的镁离子摄入，导致心肌细胞表面离子水平变化，可能会诱发心律失常，需控制剂量、给药速度，出现异常及时停药，严格把握适应症、禁忌症。除本次研究的入选对象外，还存在其他类型的复杂类型胆囊结石，如何并脂肪肝并肝内结石，还需要积极的保肝、引黄治疗。（2）重视超声技术的利用，了解病史，以分析患者的病情，判断结石的成分，指导手术治疗，评估手术治疗的风险，积极诊断，如分析是否伴有胆管扩张等改变，根据结石的成分选择合适的治疗策略。有条件的医院，可采用三维成像技术辅助诊断，如CT增强扫描，明确解剖学图像，针对联合处理肝内胆管结石的对象[3]。（3）规范的松解粘连，需要细致的判断粘连的程度，尽量采用电凝，小束分离，避免出现出血等并发症。本组3例中转主要为致密粘连对象，分离难度大，不得出中转。需要注意的是，对于伴有Calot三角明显充血、水肿或纤维化等改变，可先将病变的胆囊切除，而不强行处理胆囊三角，以避免术中损伤发生风险[4]。（）4合理的碎石，对于较大结石，可在碎石前放入标本袋中，用取石钳在袋中夹碎结石逐一取出。（5）准确的识别胆囊变异结构，避免损伤胆管，正确的识别胆囊管，避免将其误认为胆囊管，常见的变异为胆囊管上存在细小胆管、胆囊管过短或缺如、胆囊管在肝总管前壁或背面汇入等，需要给予足够重视，需要注意的是胆总管也容易被误认为血管、淋巴管，特别是不强行处理胆囊三角的对象，更容易出现误漏诊。（6）有轻度胆总管扩张病例，术前应行核磁共振成像检查，排除胆道结石及胆道下端肿瘤；术中注意观察，长期较大结石压迫胆总管，可引起上端胆管扩张，必要时术中可行胆囊管插管胆道造影，进一步排除胆总管病变。（7）术中及时处理胆管损伤等并发症，除探查术野是否存在胆汁等异常特征外，还可通过胆管造影分析造影剂外渗判断是否存在异常[6]。除了上述要点之外，手术医师及护理人员也要深入钻研相关的术式及护理方法，以此满足不同患者的实际需求。
3.3?小结
综上所述，腹腔镜胆囊切除也可用于特殊类型胆囊结石，严重并发症发生率低，若术中分离困难，也可及时中转。但本研究存在诸多的不足之处，如：未能展开对照研究，所选入组对象例数较少，日后将展开更为深入与系统研究，通过多中心对照研究，以此明确这一术式的远期疗效。
【参考文献】
[1]郑凯欣,许锐锐,韩慧,等.单孔与多孔腹腔镜胆囊切除术的安全性Meta分析[J].中华腔镜外科杂志(电子版),2016,9(03):146-151.
[2]李娟,魏小果,卢启明,詹丽,柳鹏程.胆外疾病与胆囊结石相关性的研究进展[J].临床肝胆病杂志,2016,32(05):1018-1021.
[3]朱一维,刘莉,岳红双.急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术手术时机选择的Meta分析[J].腹腔镜外科杂志,2017,22(06):421-425.
[4]程廷涛.经腹腔镜逆行、次全胆囊切除术治疗复杂胆囊结石对比观察[J].临床医药文献电子杂志,2017,4(52):10110，10113.
[5]郭保中.复杂困难结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2017,22(05):360-363.
[6]胡荣生，于伟，李秋波.腹腔镜下胆囊切除术手术相关并发症危险因素的回归分析[N].海南医学院学报，2013，19(1):77-79.
论文作者:丁广锋
论文发表刊物:《心理医生》2018年4期
论文发表时间:2018/3/14
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